理解RSI试验及其对急诊医疗系统气道管理的影响

高风险插管准备与避免插管期间低血压的经验教训

编辑注： 本文最初发表于国家急诊医疗系统医师协会博客，经许可转载于此。

作者：Michael DeFilippo医生，圣路易斯华盛顿大学医学院急诊医学与急诊医疗系统副教授

编辑：Aaron Lacy医生，圣路易斯华盛顿大学医学院急诊医学副教授；Sarah E. Fabiano医生，美国急诊医师学会会员、美国急诊医学学会会员、美国急诊医疗系统学会会员，南卡罗来纳大学普里莫斯健康分校急诊医学系临床副教授

背景。 多年来，氯胺酮在急诊医疗系统(EMS)中被广泛视为"血流动力学安全"的诱导药物。我们许多人将其学习为对临界低血压患者的首选药物；一种能支持儿茶酚胺、维持血压并在执行气管插管这一最具生理压力的程序中保持患者稳定的药物。

一项新的多中心试验，即RSI试验，对这一假设提出了挑战。试验结果并不反对使用氯胺酮；相反，它们为我们提供了氯胺酮在最危重插管患者中行为的更清晰、更现实的图景。简而言之：氯胺酮仍然是一种极好的快速顺序插管(RSI)药物，但它并不像我们曾经认为的那样对血压完全中性。

让我们来看看数据实际显示的内容以及它如何转化为EMS实践。

RSI试验简述

研究人员招募了2365名接受急诊科或重症监护室插管的危重成年患者。患者被随机分配接受氯胺酮或依托咪酯作为诱导药物。大约一半的患者患有败血症或败血性休克，约五分之一的患者在插管前已经在使用升压药。如果患者是创伤病例、在插管时处于心脏骤停状态、在没有麻痹剂的情况下进行插管或已经深度镇静，则被排除在外。

28天死亡率在两组之间基本相同：氯胺酮组为28.1%，依托咪酯组为29.1%。即使是在患有败血症和败血性休克的大型亚组中，死亡率仍然几乎相同（氯胺酮组38.8%，依托咪酯组38.2%）。

然而，短暂的插管期间却呈现了不同的情况。

研究人员追踪了一个称为"心血管衰竭"的复合指标，从药物诱导到气管导管放置后2分钟。这包括收缩压低于65 mmHg、需要新的或更高的升压药或发生心脏骤停。

心血管衰竭在氯胺酮组中更常见（22.1%），而依托咪酯组为17.0%。这种差异主要是由氯胺酮组中更明显的血压下降所驱动的。接受氯胺酮的患者最低收缩压更低，收缩压低于80 mmHg的发作次数更多，收缩压下降30 mmHg的情况更多，升压药升级率更高，室性心动过速发生率也更高。

这种效应在最危重的患者中最为明显，特别是那些患有败血性休克和APACHE II评分非常高的患者：

败血症和败血性休克
氯胺酮：30.6%
依托咪酯：20.9%
绝对差异：9.7个百分点
APACHE II ≥ 20
氯胺酮：31.4%
依托咪酯：20.7%
绝对差异：10.7个百分点

这并不意味着氯胺酮不安全；相反，这意味着氯胺酮产生的急性血流动力学不稳定比我们许多人预期的要多，特别是当患者已经儿茶酚胺耗尽时。这些短期血流动力学波动很重要，因为诱导是危重疾病中最脆弱的2分钟窗口之一，微小的扰动可能导致病情进一步恶化。

尽管氯胺酮的早期血流动力学事件发生率更高，但在首次插管成功率、低氧血症、ICU无天数、呼吸机无天数或升压药无天数方面，两组之间没有显著差异。换句话说，与氯胺酮相关的额外插管期间低血压并未转化为更差的长期器官支持需求或死亡率。

数字背后的细微差别理解

该试验规模大且为开放标签设计，心血管衰竭结果包括可能受临床医生行为影响的元素。例如，如果临床医生预期氯胺酮会降低血压，他们可能会在插管准备阶段更早地升级升压药。然而，这种担忧应该放在适当的角度来看待。不到1%的患者（约2400名中的14名）没有接受指定的诱导药物，这表明真正的随机化在很大程度上得到了保留。此外，补充分析显示，在插管前、插管后1小时内或预防性使用升压药方面，两组之间没有显著差异。总的来说，虽然开放标签设计引入了一些细微差别，但临床医生行为不太可能对血流动力学发现产生有意义的偏见。

该研究确实显示依托咪酯的死亡率高出1%（29.1%对28.1%）。挑战在于，如此小的差异无法通过这种规模的试验进行有意义的解释。作者进行了广泛的敏感性分析，在一项高质量、多中心的试验中，经过仔细的患者匹配和标准化的基于体重的给药，解释非统计学上显著的差异时需要谨慎。在重症监护中，即使是1%的死亡率变化也可能很重要，但检测或反驳如此微妙的信号将需要一项不太可能进行的大型研究。因此，虽然总体死亡率似乎相似，但该试验无法明确排除药物之间可能存在小但临床意义的差异。有关试验方法和解释的更多背景和深入探讨，Dr. Farkas的PulmCrit博客文章值得一读。

对EMS临床医生最重要的信息不是一种药物正确而另一种错误。而是氯胺酮并不是我们许多人认为的"血压安全"药物。它是优秀的；但它不是神奇的。