摘要
慢性完全闭塞（CTOs），定义为持续超过三个月的冠状动脉完全阻塞，在多达25%的冠状动脉造影中常被发现。尽管经皮冠状动脉介入治疗（PCI）对CTO而言技术上仍然具有挑战性，但导丝、微导管、再入装置和血管内成像技术的进步，以及专业操作人员的技术专长，显著提高了手术成功率，目前在专家中心的成功率已超过90%。虽然最近的SYNTAX II研究等证据强调了完全血运重建的重要性，但超过一半的CTO病例仍采用保守治疗并辅以最佳药物治疗（OMT），部分原因是支持血运重建的高质量随机证据有限。观察性研究表明，成功的CTO-PCI与心绞痛缓解、生活质量改善、左心室功能提升以及可能的长期生存率提高相关。延长的观察随访，如韩国和加拿大的登记研究，表明CTO血运重建可降低心脏和全因死亡率。然而，随机对照试验（RCTs）主要显示症状改善效益，未见主要不良心脏事件（MACE）或死亡率的一致下降，这可能归因于样本量有限、随访时间短和治疗交叉。各种策略，包括混合算法，通过根据病变复杂性平衡前向和逆向技术指导CTO干预。成像方式如冠状动脉CT血管造影和血管内超声在计划和优化这些程序中起着关键作用。未来的创新，如CCTA与冠状动脉造影的实时融合成像，可能会增强病变可视化和导丝导航。尽管现行指南建议在有明显缺血或存活心肌的特定症状患者中施行CTO-PCI，但决策应个体化，结合解剖可行性、合并症、患者偏好和多学科心脏团队的意见。展望未来，充分有力且随访期延长的RCT对于确定CTO-PCI对硬终点如死亡率和心肌梗死的长期临床影响至关重要。
1. 引言
慢性完全闭塞（CTOs）被定义为在血栓溶解心肌梗死（TIMI）分级中冠状动脉闭塞段的血流为0级，且直径大于2.5毫米，闭塞时间超过3个月。
这些病变在介入性心脏病学中经常遇到，在15%到25%的冠状动脉造影中可见。尽管经皮冠状动脉介入治疗（PCI）对于CTOs仍然被认为是一个具有挑战性的过程，但是随着专门技术和设备的发展，包括冠状动脉内成像，以及经验丰富的操作者的参与，再通成功率已经提高到高达90%。而近期大规模SYNTAX II研究的结果支持了完全血运重建的需求，但在超过一半的患者中，CTOs仍通过药物治疗管理。因此，需要强有力的证据来支持在选定患者中使用经皮血运重建。本文旨在提供该主题现有文献的综述。
2. 临床表现
冠状动脉造影时侧支循环的存在是CTOs的特征。虽然这些侧支在静息状态下供应心肌，保持其活力，但在身体压力下往往不足，导致运动时出现心绞痛或呼吸困难等症状。在大多数情况下，左心室射血分数（LVEF）得以保留，心电图（ECG）看起来正常。其他症状性临床表现可能是急性冠脉综合征，例如在给慢性闭塞动脉供血的侧支突然闭塞的情况下发生ST段抬高型心肌梗死（STEMI），以及非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），包括2型心肌梗死，患者表现为肌钙蛋白升高和/或由于功能性心肌缺血引起的心电图变化。在冠状动脉造影过程中，当罪犯病变为非CTO病变时，也可能识别出CTO。
虽然大多数患者表现出症状，但只有少数人无症状（约20%）。在这些情况下，诊断性冠状动脉造影通常是在阳性非侵入性检查（如负荷超声心动图或负荷SPECT）之后进行，或者在经胸超声心动图（TTE）发现异常壁运动后进行。这些患者通常具有常见的心血管风险因素，包括男性性别、年龄超过60岁、糖尿病和心肌梗死或PCI病史。
3. CTO技术和策略算法
CTO干预应由经验丰富的操作者在计划和专用程序中进行。训练有素的团队对于确保安全环境至关重要，操作者可以在此环境中获取专用设备以提高成功率，同时准备好处理任何潜在并发症。
准备和规划再血管化策略是CTO实践中的一个关键点。已经开发了几种评分系统来预测CTO程序的难度，其中日本CTO评分（J-CTO评分）是最广泛使用的。该评分基于5个项目，范围从0到5，有助于预测成功前向导丝穿过的可能性（图1）。
图1. Morino Y等人提出的J-CTO评分。
仔细分析诊断性冠状动脉造影对于正确可视化侧支和理解CTO解剖结构是非常必要的。在这方面，冠状动脉计算机断层扫描血管造影（CCTA）非常有帮助。术前CCTA可以提高再通成功率，并尽量减少冠状动脉穿孔的风险，特别是在J-CTO评分≥2的复杂病变中。
CTO专家建议双重冠状动脉注射。确实，它可以帮助可视化侧支，并通过帮助确定闭塞段中导丝的位置来尽量减少穿孔风险。
为了优化CTO经皮冠状动脉介入治疗的成功率，已经开发了多种专业技术。通常，这些技术分为前向和逆向方法。
最常用的是前向导丝升级（AWE），该技术涉及逐步使用更硬的导丝穿过真腔中的闭塞（图2）。这种技术适用于短病变（闭塞长度<20毫米）、近端帽不模糊且远端血管质量良好的情况。
图2. AWE技术的拟议算法。
对于复杂的CTO病变，特别是那些钙化、弯曲或涉及长段闭塞的情况，真腔导丝穿刺仍然是一个重大挑战。在这种情况下，前向分离和再进入（ADR）技术可能是有益的。这种方法涉及使用“打结”配置的聚合物涂层导丝控制导航通过内膜下空间以促进推进。然后使用专门的装置（如Stingray球囊）实现重新进入真腔，该球囊在内膜下空间膨胀以引导精确穿刺回到真腔。除了基于装置的方法外，几种基于导丝的技术在临床实践中也经常使用。在刮擦和前进技术中，使用高尖端负载导丝直接进入斑块外空间，随后微导管推进到内膜下平面。然后将硬导丝换成聚合物涂层导丝，以“打结”配置用于促进内膜下追踪。或者，球囊辅助内膜下进入（BASE）技术涉及在闭塞部位近端稍微扩张过大的球囊，有意破坏内膜层。这种破坏使得使用由微导管支持的导丝能够进入斑块外空间，然后进行打结导丝推进。这些基于导丝的方法扩大了ADR的应用范围，特别是在基于装置的再进入不可行的情况下。
当前向方法不成功或被认为不合适时，逆向技术成为一种有价值的替代方案，尤其在长段或模糊闭塞中效果显著。
侧支评估是规划逆向CTO方法的关键第一步，选择合适的“介入性”侧支通道，优选间隔支优于心外膜通道，因为前者严重并发症的风险较低，受诸如侧支大小、扭曲度和操作者经验等因素的影响。侧支导丝操作必须极其小心，防止损坏脆弱的血管，使用诸如间隔支滑动或选择性注射等技术，但不建议对心外膜侧支使用滑动技术。一旦导丝穿过，微导管被推进到远端血管。可以采用多种技术连接前向和逆向腔道。在逆向分离再进入（RDR）技术中，从前向和逆向方向推进打结导丝，直到它们在闭塞段内重叠。当逆向导丝无法到达近端真腔时，使用反向CART技术。这涉及同时推进前向和逆向导丝，随后进行球囊扩张以使逆向导丝进入近端血管（图3）。
图3. Patel VG 等人的反向CART技术示意图 [17]。（A）近端RCA CTO（淡橙色），纵向方向上的重叠前向和逆向导丝。（B）位于重叠部位的绿色球囊置于前向导丝上方。（C）在重叠区域的球囊充气。（D）球囊扩张后两个导丝的内膜下空间（红色）之间的连接形成。（E）逆向导丝通过建立的连接推进。（F）处于近端真腔内的逆向导丝。
现代CTO实践通常由算法方法指导，例如混合算法 [18]，该算法强调早期双冠状动脉注射、快速技术升级和实时决策，以尽量减少程序时间和并发症。初始策略选择基于三个解剖标准的评估：近端帽模糊性、不良远端目标和存在合适的介入侧支。当解剖不适合时，则采用逆向方法。反之，在没有这些特征的情况下，优先采用前向策略：AWE用于长度<20毫米的闭塞，ADR用于较长的闭塞。
Zivelonghi 提出的极简混合算法 [19] 旨在通过最小化双路进入、大口径导管和经股动脉途径的使用，同时保留传统混合算法的所有技术，从而提供一种较不侵入性的替代方案。它从详细的血管造影评估开始，将CTO分类为简单或复杂，依据近端帽清晰度、微通道存在、侧支流动和既定的CTO评分系统（例如J-CTO评分）。高质量的对侧注射是必不可少的，如果基线时未获得，应该获取。简单CTO通常显示出清晰的近端帽和有利解剖（J-CTO ≤ 1），允许使用软导丝和微导管的主要前向导丝升级（AWE）策略，通常通过单一6F经桡动脉路径。如果不成功，则重新评估逆向干预的可行性。如果存在合适的侧支，添加第二个桡动脉路径进行逆向方法，启用反向CART或逆向导丝升级（RWE）。如果逆向访问失败或不太有利，则升级到高级前向技术（例如带CrossBoss-Stingray的ADR），需要增大到7-8F路径。复杂CTO（J-CTO > 1）通常有近端帽模糊和其他挑战性特征。如果有介入侧支，尝试通过6F桡动脉进行初始逆向访问。成功跨越远端帽后，添加前向方法以完成使用RWE或反向CART的再血管化。如果逆向选项不可行，则考虑使用更大口径访问的ADR。
这些技术在经验丰富、拥有专用工具和成像模式（如IVUS）的操作员手中应用时，显著提高了CTO干预的成功率和安全性[20]。血管内超声（IVUS）可以在病变穿过后用于支架尺寸选择、检测钙化存在并确保最佳支架部署。此外，它在穿越模糊近端帽和开口闭塞方面也很有用，并在某些情况下确认在ADR或逆向技术中导丝位置。
亚太CTO算法提供了混合策略的全球相关替代方案，更加重视全面的病变特征而非仅限于闭塞长度。它优先考虑前向方法，在复杂病例中结合IVUS引导的导丝技术，并在前向导丝升级（AWE）不成功后使用平行导丝或Stingray系统[21]。
CTO实践中的一个关键挑战是在干预过程中适应和改变穿刺策略的能力。这种灵活性对于最大限度地提高成功率，同时最小化并发症、辐射暴露和对比剂体积至关重要。专家们强调停止CTO尝试的五个原因[12]：（1）发生并发症；（2）高辐射暴露（>5 Gy）；（3）过多的对比剂体积（>3.7×估算的肌酐清除率）；（4）耗尽穿刺选项；（5）患者或医生疲劳。
4. CTO程序的挑战和并发症
最初，CTO 干预因其可能出现的并发症而受到谨慎对待。然而，在经验丰富的操作者手中，如今并发症的发生率相对较低。Patel 等人的一项荟萃分析[22]涉及 18,061 名接受 CTO 干预的患者，最常见的并发症是对比剂引起的肾病（3.8%）、冠状动脉穿孔（2.9%）和心肌梗死（2.5%）。主要并发症包括死亡（0.2%）、紧急 CABG（0.1%）、中风（<0.01%）、心包填塞（0.3%）和血管并发症（0.6%）。在 2024 年的一个更近期的注册研究[23]中，报告的主要并发症总体发生率相似，约为 1.7%。
尽管并发症相对较少，但需要注意的是，另一方面，次优再血管化（定义为持续显著的侧枝闭塞、最终 TIMI 血流等级 1 或 2，或残余直径狭窄 >30%）与最优再血管化相比，心脏死亡和心肌梗死的发生率更高[24]。这突显了对患者潜在获益进行全面评估的必要性，因为大多数患者呈现稳定型心绞痛[25]。
5. 研究证据
几项观察性研究比较了成功的和失败的 CTO-PCI，一致表明成功 CTO-PCI 组有好处。这些好处包括降低死亡率和心肌梗死率，缓解心绞痛和减少再次血运重建[26,27,28,29]。Christakopoulos 等人的一项荟萃分析[30]纳入了 14,876 名患者，表明成功 CTO-PCI 与较低的死亡率、减轻的残留心绞痛、较低的中风风险、较少需要后续冠状动脉旁路移植术（CABG）以及 MACE 风险降低有关。此外，其他观察性研究展示了左心室射血分数（LVEF）的改善[31,32]以及如 SPECT 所评估的缺血负担减少[33]，在 CTO 再通后。
随机试验（RCT）在 CTO 领域是有限的。迄今为止，只有 6 项大型 RCT 将 CTO-PCI 与最佳药物治疗（OMT）进行了比较。这一数据的缺乏导致 2018 年欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科协会指南[34]中的低水平证据（B）：“对于抗药性心绞痛患者或在闭塞血管区域有大面积记录缺血的患者，应考虑经皮再通 CTO（IIa/B）。” 最近，2021 ACC/AHA/SCAI 冠状动脉再血管化指南[35]为继续经历难治性心绞痛且非 CTO 病变已得到适当治疗的合适冠状动脉解剖结构患者推荐了 2b 类别 CTO PCI。
这些研究的主要和关键次要结果总结在表 1 中[36,37,38,39,40,41,42,43,44]。除了 DECISION-CTO 试验外，其他研究都显示了症状的减轻和生活质量的改善。值得注意的是，OMT 组中有 20% 的患者在三天内接受了 CTO-PCI，这表明 OMT 组可能受益于与 PCI 相关的心绞痛缓解效果。DECISION-CTO 中未能显示 MACE 结果的差异可能归因于研究的效能不足，很可能是因为患者招募的挑战和缓慢的入组速度，这阻止了试验达到足够的样本量。
表 1. 评估 CTO-PCI 与 OMT 患者结果的随机对照试验。
在 EuroCTO 试验的三年随访中，OMT 组的 MACE 更频繁，主要是由于靶血管再血管化[37]。没有任何试验显示死亡率的降低，因为他们并未设计或有足够的能力做到这一点。此外，需要更长的随访期来评估这一结果。事实上，扩展的随访研究是必需的，以评估潜在的死亡率降低。Park 等人[9]的韩国注册研究，其中包括 1547 名随访十年的患者，结果显示在第 3 至 10 年期间，OMT 组的心脏死亡率显著高于 CTO-PCI 组。全因死亡率也显示出类似的趋势。同样，在加拿大注册研究[45]中，其中包括 1624 名随访十年的患者，患者根据是否接受 CTO 再血管化（PCI 或 CABG）或接受 OMT 进行分类。在 CTO 再血管化组中观察到全因死亡率的降低。我们小组正在进行的另一项观察性研究，随访八年，并比较成功的与失败的 CTO-PCI[46]。然而，在所有这些观察性研究中，决定是否进行 CTO-PCI 是基于医生和患者的判断，导致患者选择偏差。
基于当前证据，CTO 再血管化应考虑用于选定的症状患者，特别是那些有心绞痛或呼吸困难且有存活心肌证据的患者，以改善生活质量。然而，决策应在心脏团队内协作做出，考虑患者的年龄、合并症、是否存在其他冠状动脉或瓣膜病变，以及重要的是患者的偏好。
无创影像在选择合适的 CTO PCI 候选者中发挥宝贵作用。心脏 MRI 和 PET 在评估心肌存活能力和瘢痕负担方面特别有用，而核应力测试和应激超声心动图则有助于评估缺血负担。心脏 MRI 使用晚期钆增强来区分存活心肌与瘢痕心肌，并准确量化瘢痕范围，这有助于预测再血管化后的恢复潜力。PET 影像评估心肌代谢和灌注，能够检测存活但灌注不足的心肌（休眠组织）和可能从干预中受益的缺血区域。总之，这些成像方式通过识别最有可能从 CTO PCI 中受益的患者，支持心脏团队做出明智的决策。
6. 展望
近年来，CTO 领域取得了显著进步，得益于技术与设备的进步以及同行培训。然而，尽管在程序成功率和症状缓解方面取得了显著改进，但由于缺乏高质量的随机数据，CTO-PCI 的整体临床益处仍存在争议。未来的进展需要持续技术创新与生成更强有力临床证据的平衡整合。
技术创新继续推动 CTO PCI 可行性的边界。微导管、再入装置（如 Stingray 系统）和下一代导丝的改进显著提高了复杂病变的结果。高级成像技术，尤其是 IVUS 和冠状动脉 CT 血管造影，在程序规划、近端帽模糊性解析和术后优化中发挥越来越重要的作用。展望未来，CCTA 与实时冠状动脉血管造影的融合有望改善复杂 CTO 解剖结构的可视化，并促进导丝在闭塞段中的导航。临床上，成功的 CTO PCI 的益处在观察性研究中得到了充分证明，这些研究一致显示症状缓解、生活质量改善、左心室功能改善以及在某些情况下长期生存率提高。然而，随机对照试验 (RCT) 在数量、规模和持续时间上仍然有限。DECISION-CTO 和 EuroCTO 等试验显示了症状改善的好处，但未能证明主要不良心脏事件 (MACE) 或死亡率的降低，部分原因是效能不足、治疗臂之间的交叉以及随访时间短。此外，许多试验因患者招募缓慢而面临挑战，反映出稳定型冠状动脉疾病患者选择和临床均势的复杂性。还需要进一步考虑的是，某些亚组患者，特别是那些高度症状化的患者，如近端 LAD CTO 患者，可能不太可能被纳入随机试验。这些患者往往从再通中获得显著的临床益处，正如回顾性证据所暗示的那样。然而，他们相对于随机试验数据集的代表性不足可能导致 RCT 中观察到的治疗效果被稀释，从而可能低估干预在这些高危群体中的真正益处。
此外，必须考虑发育良好的侧支循环的保护作用。在许多患者中，这些侧支提供了足够的灌注以防止静息时的心肌梗死，从而减少了 PCI 在短期至中期随访期内对稳定人群产生硬临床终点的可能性。这种生理适应可能进一步导致随机试验中观察到的治疗效果减弱，突显了在不同研究设计和患者人群中解释结果的复杂性。
鉴于这些局限性，未来的 RCT 必须具备足够的效能，方法学严谨，并包括十年以上的长期随访，以真正评估 CTO PCI 对硬临床结果（包括死亡率和心肌梗死）的影响。这些试验还应根据缺血负担、存活能力和症状严重程度对患者进行分层，以更好地定义最有可能受益的亚组。
7. 结论
当由经验丰富的操作者使用现代技术和专用设备执行时，CTO 经皮冠状动脉介入治疗已演变为一种安全有效的程序。尽管观察性研究支持症状、左心室功能以及可能的长期生存率的改善，但目前的随机证据主要表明生活质量的益处，而非硬临床终点。鉴于程序的复杂性和相关风险，CTO-PCI 应保留给经过仔细筛选的有症状患者，这些患者有明确的缺血或存活心肌证据。决策应多学科合作、以患者为中心，并通过全面评估解剖可行性、临床益处和个体患者目标来进行指导。延长随访期的正在进行和未来的试验对于阐明 CTO 再血管化的长期预后价值至关重要。
(全文结束)
