慢性肾脏病中饮食脂肪与心血管风险的管理 - 心脑血管

心血管疾病(CVD)是慢性肾脏病(CKD)患者在疾病严重程度全谱中的主要死因。该人群的心血管疾病相关死亡率是普通人群的10至30倍。仅这一统计数据就凸显了为什么解决心血管风险是肾脏病护理中最紧迫的优先事项之一。然而，尽管经过数十年的研究，确定降低该风险的最佳策略仍然是一个重大且令人谦卑的挑战。

为什么CKD中的CVD如此难以应对

挑战的核心部分是证据缺口本身。历史上，许多CVD研究排除了CKD患者或透析患者，迫使临床医生从非CKD人群外推研究结果。虽然这种做法是合理的，但它并未完全考虑到CKD的独特生理状况。CKD患者具有独特的CVD风险因素——血流动力学改变、矿物质和骨骼紊乱以及尿毒症毒素——这些在大多数其他研究人群中并不存在。

即使是传统的心血管疾病风险因素，包括炎症、氧化应激、糖尿病、血脂异常、高血压和肥胖，在CKD中的表现也不同，因为它们的潜在驱动因素不同。药物、饮食改变和生活方式调整等干预措施在替代标志物（包括低密度脂蛋白[LDL]、血压、磷、C反应蛋白[CRP]和体重）方面显示出改善。但这些改善并不一致地转化为心血管疾病死亡率和其他硬性结局的有意义降低。

从所有这些可以得出什么结论？CKD中的CVD是复杂的，这种复杂性需要多因素和个体化的方法。没有单一的干预措施可以解决它。认识到这一现实并非失败主义：它是更好护理的基础。

饮食脂肪：心脏健康的一个常见起点

当谈到营养和心脏健康时，饮食脂肪通常是临床医生和患者首先关注的地方。该领域的建议随着时间的推移发生了相当大的变化，这使得跟上最新建议感觉像在追赶一个移动的目标。然而，当前的证据指向一个相当一致的方向：增加多不饱和脂肪酸(PUFA)的摄入。

与普通人群相比，CKD患者的PUFA水平一致较低。研究表明，膳食PUFA摄入可能有助于延缓CKD进展并随着疾病进展降低CVD风险。在腹膜透析患者中，一项回顾性分析发现，膳食PUFA摄入独立降低了全因死亡风险。多项荟萃分析和系统评价发现，omega-3或鱼油补充剂可改善CKD和透析人群的甘油三酯、总胆固醇、LDL和高密度脂蛋白(HDL)。一项对透析患者进行3年随访的研究发现，定期食用鱼类的患者死亡率比不食用鱼类的患者低50%。

单不饱和脂肪酸(MUFAs)与PUFAs的比例似乎也对CVD结局有意义。尽管这幅图景令人鼓舞，但研究在硬性结局方面仍存在分歧。改善血脂标志物并不等同于降低死亡率，而且对支持心脏健康的饮食改变和药物的依从性一直有限。

从营养素到饮食模式：更实用的前进路径

将特定的脂肪比例转化为现实世界的饮食指导确实很困难。它需要高水平的健康素养、详细的食品记录，以及将脂肪亚型计算为总摄入量比例的能力。这对任何人来说都是一个重大要求，更不用说管理CKD需求的人了。

一个实用的解决方案是将重点从个别营养素转移到自然包含更高PUFA食物以及抗氧化剂、纤维和多酚等其他心脏保护营养素的整体饮食模式上。地中海饮食和阻止高血压的饮食方法(DASH)饮食计划在CKD人群中越来越受到研究，结果令人鼓舞。与传统的"肾病饮食限制"相比，对这些方法的依从性往往更高，并且它们同时解决了导致心血管并发症的多个潜在因素。

DASH计划建议食用蔬菜、水果、全谷物、脱脂或低脂乳制品、鱼类、家禽、豆类、坚果和植物油。它限制高饱和脂肪的食物，如肥肉、全脂乳制品和椰子、棕榈仁和棕榈油等热带油。它还限制含糖饮料和甜食。地中海地区饮食以植物为主（新鲜蔬菜、水果、坚果、干豆和橄榄油）和鱼类。与典型的美国饮食相比，它限制肉类和碳水化合物。

一个常见的担忧是，这些富含钾的水果和蔬菜的饮食是否会导致高钾血症风险。这方面的证据令人放心：研究表明，膳食钾摄入量与血清钾水平之间的相关性出人意料地弱，遵循地中海和DASH饮食模式的CKD研究并未显示高钾血症风险增加。这使临床医生更有信心地推荐这些饮食模式。

还值得注意的是，地中海饮食不是低脂饮食，因为它通常提供至少35%的热量来自脂肪。这使其非常适合可能遵循低碳水化合物或低蛋白质方法的CKD患者，同时仍确保足够的热量摄入以降低肌肉萎缩和营养不良的风险。

饮食师主导的个性化营养护理的理由

这就是合作变得至关重要的地方。肾病提供者在识别患者所承担的心血管负担方面具有独特优势，但饮食实施的具体细节最好由注册营养师主导。营养师拥有完成全面营养评估、确定个性化优先事项并提供真正推动长期行为改变的个性化咨询所需的培训、时间和临床工具。

这很重要，因为患者的心血管营养优先事项可能并不总是增加PUFA摄入。可能是改善食品安全、戒烟、更一致地管理血糖，或者仅仅是做出任何可持续的饮食改变。营养师可以在上下文中评估这些优先事项，并确定首先关注的领域。

个性化还需要关注文化背景、经济现实和特定食物的实际获取途径。这些因素对于成功的实施和有意义的长期依从性都至关重要。不适合患者生活的建议根本就不是建议。

与营养师合作也减少了患者的困惑。当肾病团队和营养师在目标和信息传递上保持一致时，患者会收到连贯的策略，而不是相互矛盾的建议，这有助于依从性。

综合起来：底线

CVD仍然是CKD中的主要死因，尽管药物和透析取得了显著进展，但这一现实并未得到足够改变。饮食脂肪是一个合理且有证据支持的关注领域。当前的方向是通过全食物、饮食模式转变或在适当情况下补充来鼓励增加PUFA摄入。但PUFA是更大更复杂图景中的一小部分。

肾病提供者可以采取的最有意义的步骤可能是抵制过度简化的冲动，支持患者理解心脏健康是多因素的，并积极与营养师合作，确保营养护理全面、个性化且现实可行。

肾病提供者的关键要点

远离关于低脂饮食的笼统建议。
鼓励自然包含PUFA和其他心脏保护营养素的全食物饮食模式（地中海饮食、DASH）。
帮助患者理解心脏健康是复杂的和多因素的。让护理团队而不是单一提供者管理一切。
就具体的个性化营养指导咨询营养师。患者的心血管营养优先事项可能不是饮食脂肪，而由营养师来评估和确定优先事项。
与您的营养师建立协作策略，确保为CKD和CVD护理设定目标并保持一致、连贯的信息传递。

参考文献：

Kochan Z, Szupryczynska N, Malgorzewicz S, Karbowska J. 慢性肾脏病中的膳食脂质与血脂异常. 营养学杂志. 2021;13(9):3138.
Marques M, Ortiz A, Romero-González G, 等. 慢性肾脏病心血管风险管理的十大热点话题. 心肾医学. 2026;16(1):113-133.
Abidor E, Achkar M, Al Saidi I, 等. 慢性肾脏病和血液透析患者脂质管理的综合回顾：传统方法和心血管风险降低的挑战. 临床医学杂志. 2025;14(2):643.
Natale P, Green SC, Ruospo M, 等. 磷酸盐结合剂用于预防和治疗慢性肾脏病-矿物质和骨代谢紊乱(CKD-MBD). Cochrane系统评价数据库. 2025;6(6):CD006023.
Zhang Y, Jing L, Xu X, Ma T, Dong J. 腹膜透析患者膳食脂肪酸摄入与全因和心血管死亡率. 临床营养学. 2023;42(11):2188-2197.
Charkviani M, Thongprayoon C, Tangpanithandee S, 等. 地中海饮食、DASH饮食和植物性饮食对终末期肾病患者结局的影响：系统评价和荟萃分析. 临床实践. 2022;13(1):41-51.
Pérez-Torres A, Caverni-Muñoz A, González García E. 地中海饮食与慢性肾脏病(CKD)：实用方法. 营养学. 2022;15(1):97.
St-Jules DE, Goldfarb DS, Sevick MA. 营养非等价性：限制高钾植物性食物是否有助于预防血液透析患者的高钾血症？肾脏营养杂志. 2016;26(5):282-287.
Ikizler TA, Burrowes JD, Byham-Gray LD, 等. CKD营养临床实践指南：2020年更新. 美国肾脏病杂志. 2020;76(3):S1-S107.
Liebman SE, Baran A, Barnett TD, 等. 全食物植物性营养教育计划对慢性肾脏病患者血压和钾的影响：概念验证研究. 营养学. 2025;17(5):779.
Daley SF, Hinson MR. 地中海饮食. 见：StatPearls. StatPearls Publishing; 2026.
Mylavarapu M, Batra A, Garcia I, 等. 地中海饮食与低脂饮食对心血管疾病(CVD)风险因素和结局的影响：随机对照试验的系统评价. 医学（巴尔的摩）. 2026;105(11):e47971.