镁在心脏手术后预防新发房颤中的作用：随机对照试验的系统评价与荟萃分析 - 心脑血管

摘要

背景

本荟萃分析旨在研究镁在预防心脏手术后新发房颤（POAF）中的疗效。

方法

我们检索了Medline、Embase、Web of Science和Cochrane Library数据库，截至2023年8月，未设语言或发表日期限制。纳入了针对无房颤病史的成年患者进行随机对照试验（RCTs），探讨镁补充剂在预防新发POAF中的作用。使用Cochrane偏倚风险评估工具（RoB 2.0）评估偏倚风险，并通过R软件进行随机效应荟萃分析，评估证据质量。

结果

共纳入24项RCTs，涉及3,373名参与者。结果显示，与对照组相比，镁可能降低POAF的风险（相对风险[RR]：0.55；95%置信区间[CI]：0.41, 0.74；低质量证据）。对于偏倚风险较低或部分担忧的试验亚组分析显示，镁可显著降低新发POAF的风险（RR：0.70 [95% CI：0.58, 0.84]；高质量证据）。镁摄入对全因死亡率（RR：1.00 [95% CI：0.34, 2.90]）或住院天数（均值差：−0.34 [95% CI：−0.94, 0.26]）无显著影响。

结论

证据表明，镁的使用可减少新发POAF的发生率。

正文

新发术后房颤（POAF）

新发术后房颤（POAF）与卒中、发病率、死亡率、呼吸衰竭和肺炎风险增加相关，且需额外治疗，从而增加了术后成本。尽管多项试验研究了预防和治疗策略，但心脏手术后POAF的发生率几十年来仍未改变。

血清低镁血症在心脏手术后常见，并在实验研究中与房颤病理生理学相关联。镁的主要心脏作用是延长心房和房室结的不应期，这可能有助于控制房颤的频率和节律。

尽管临床试验已探讨了镁在减少POAF发生中的有效性，但缺乏更新的系统综述以全面总结这些发现。先前的研究未评估证据质量，也未考虑受试者术前房颤病史。本研究旨在通过系统评价和荟萃分析评估镁在预防心脏手术后新发房颤中的有效性和安全性。

材料与方法

标准报告

我们在2022年6月27日向开放科学框架注册了研究方案，并遵循PRISMA指南报告研究结果。这是更大规模网络荟萃分析的一个子研究。最初计划分析所有可用药物疗法，但在评估不一致性及不可传递性、咨询专家临床医生并考虑镁的临床应用后，我们决定专注于比较镁与安慰剂或其他对照组的干预措施。

数据库检索

我们在MEDLINE、EMBASE、Web of Science核心集合和Cochrane图书馆进行了系统检索，于2022年8月8日完成初检，并于2023年8月8日更新检索。电子检索在MEDLINE中开发和完善，未应用任何过滤器、语言或发表日期限制，以避免遗漏证据。此外，我们审查了相关指南、研究和综述的参考文献列表，寻找其他潜在符合条件的研究。

纳入标准与研究选择

我们纳入了随机对照试验（RCTs），这些试验招募了成人患者（18岁及以上），无房颤或其他室上性心律失常病史，接受心脏手术（包括冠状动脉旁路移植术[CABG]、瓣膜手术或其他主要心脏手术），并随机分配接受镁剂（如硫酸镁、氯化镁和氧化镁）或安慰剂或标准护理。我们的主要结局指标是POAF的发生率。

基于纳入标准，由两名独立评审员筛选潜在符合条件研究的标题、摘要和全文文章。通过讨论解决分歧，必要时由第三名评审员仲裁。为提高评审员之间的一致性并促进文献筛选，我们使用了Rayyan在线系统评价软件。

数据提取

两名评审员独立从全文、表格和图表中提取相关数据。我们进行了校准练习，以提高评审团队的一致性和准确性。制定了标准化的数据提取表，提取以下信息：研究特征（作者、发表年份、招募国家和试验注册）、受试者特征（样本量、年龄、性别、基础合并症和基线用药）、手术类型、干预措施和对照措施（制剂、描述、剂量、给药途径和干预时间）、偏倚风险以及POAF、死亡率和副作用的测量指标。

偏倚风险评估

两名评审员独立使用Cochrane ROB 2.0工具评估纳入试验的质量。我们在以下五个领域对RCTs进行评分：随机化和分配隐藏过程、盲法和偏离预期干预、失访和缺失结局数据、结局测量及报告结果的选择（偏离注册方案）。评审员讨论偏倚风险评估中的冲突，达成共识或必要时咨询仲裁员。

数据合成与统计方法

对于每个结局指标，我们使用R软件（版本4.03，R统计计算基金会）的meta包进行随机效应成对荟萃分析，采用受限最大似然估计器。使用I²统计量评估成对荟萃分析中所有直接比较的异质性。I²值从0%到40%可能表示潜在不重要的异质性，30%到60%可能表示中度异质性，50%到90%可能表示显著异质性，75%到100%可能表示相当大的异质性。我们通过目视检查漏斗图和对包含10个或更多试验的比较进行Egger统计测试来评估发表偏倚。

我们使用相对风险（RRs）和相应的95%置信区间（CIs）及每1,000名患者的绝对风险差异总结干预效果，基线风险来源于安慰剂和标准护理组的中位风险。对于连续变量结局，我们报告了均值差（MDs）及其相关的95% CI。所有检验均为双侧，统计显著性基于95% CIs排除无效值。

我们进行了亚组分析，无论异质性估计如何，进一步探究异质性的来源。我们调查了干预时间（术前、术后或术中给予治疗）和偏倚风险是否会影响治疗效果。仅当每个亚组包含两项或更多研究时才进行亚组分析，并通过元回归分析测试交互作用探索亚组效应。如果交互p值<0.05，则评估亚组的可信度。

证据质量评估

我们使用GRADE方法评估证据质量，根据偏倚风险、不一致性、间接性、发表偏倚、不可传递性、不一致性和不精确性，将每个比较和结局的质量评级为高、中、低或极低。

结果报告遵循GRADE工作组的指导，根据证据质量使用不同的形容词（药物X减少死亡率[高质量]，药物X可能减少死亡率[中质量]，药物X可能减少死亡率[低质量]，药物X对死亡率的影响非常不确定[极低质量]）。

结果

检索结果

我们的检索识别出3,628条记录，最终纳入24篇独特的RCTs，包括3,373名参与者。

纳入研究的特征

所有纳入研究的平均年龄为61.5岁，约76.3%的参与者为男性。总体人群的平均术前射血分数百分比为52.3%，平均体外循环时间为92.5分钟。高血压、糖尿病、心肌梗死和慢性阻塞性肺疾病的患病率分别为53.1%、24.1%、45.4%和5.5%。其中一项试验招募了仅接受瓣膜手术的参与者，另一项研究招募了接受混合CABG和瓣膜手术的参与者。其余试验均招募了接受CABG的患者。

仅有两项研究给予口服元素镁片，其余研究均静脉给予镁。干预时间在不同试验中有所变化。三项研究在术前给予镁，七项研究在术后给予，六项研究术前和术后均给予，四项研究在术中给予。四项研究在整个手术期间给予镁并持续至术后。

在24项研究中，15项未提供POAF的确切定义。在剩余九项研究中，五项将POAF定义为持续超过10分钟或需要积极干预的发作，三项未指定持续时间标准，一项研究将POAF定义为持续超过30秒的房颤。

偏倚风险

十二项研究（50%）被评估为存在一些担忧，十一项研究（46%）被评估为具有高偏倚风险。只有一项研究被评为低偏倚风险。十二项研究（50%）充分生成了随机化过程和分配序列隐藏。

术后房颤的发生率

二十四项试验，包括3,373名患者和687起事件，报告了新发POAF的发生率。我们发现，与对照组相比，镁可能降低新发POAF的风险（RR：0.55 [95% CI：0.41, 0.74]；低质量证据）。在24项试验中观察到显著的异质性（I²=72%）。我们探讨了异质性的来源，并在亚组分析部分呈现了这些结果。

全因死亡率

十一项研究，包括1,550名参与者，报告了全因死亡率，其中包括12例死亡。我们发现，与对照组相比，镁可能对预防全因死亡率无显著影响（RR：1.00 [95% CI：0.34, 2.90]；低质量证据）。观察到的异质性不重要（I²=0%）。

住院时间

八项试验报告了住院时间，包括1,244名患者。我们发现，与对照组相比，镁对总住院天数可能无显著影响（MD：−0.34 [95% CI：−0.94, 0.26]；极低质量证据）。

严重不良反应

在24项纳入的RCTs中，八项试验（包括1,372名患者）评估了严重不良事件（SAEs），并报告由于镁干预未发生任何SAEs。

异质性评估和亚组分析

POAF发生的异质性显著，I²值为72.0%（95% CI：71.2, 84.8%）。在进行亚组分析时，偏倚风险为“一些担忧”或“低”的研究表现出最小的异质性（I²=4%），而高偏倚风险的研究显示出显著的异质性（I²=86%）。然而，元回归分析显示这些亚组之间的异质性差异无统计学意义（交互p值=0.126）。

讨论

主要发现

我们的荟萃分析纳入了24项RCTs，覆盖超过3,300名患者，评估了镁在预防心脏手术后新发POAF中的有效性和安全性。结果显示，镁的使用可减少心脏手术后新发房颤的风险，且未出现严重不良事件。这一发现具有重要意义，因为POAF对术后结果有重大负担。房颤与30天和6个月死亡率增加两倍、住院时间延长（平均多3.7天）以及卒中、血栓栓塞和心脏骤停发生率增加相关。

然而，这种POAF的减少并未转化为对我们荟萃分析中短期死亡率或住院时间的显著影响。需要注意的是，纳入我们分析的主要研究报告的死亡事件率较低（0.87%），随访时间相对较短，最长为30天。这些因素限制了检测死亡率影响的统计功效，并可能无法充分捕捉与POAF相关的长期并发症。关于住院时间，尽管统计显著且指向住院时间潜在减少，但未达到最小重要差异1天的标准。