(UrToday.com) 2026年欧洲泌尿外科学会（EAU）年度大会举办了一场由晚期前列腺癌共识会议（APCCC）与EAU联合组织的专题会议。Bertrand Tombal博士作了题为“2026年mHSPC决策需要什么？”的实用报告，重点阐述了当代转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）的治疗选择不应仅基于肿瘤负荷，而应综合考虑治疗可及性、患者体能状态、年龄、合并症负担、认知功能、骨骼健康、心血管状况以及药物相互作用。
Tombal博士首先列举了临床医生在讨论mHSPC治疗选择时经常涉及的领域：低负荷与高负荷疾病、异时性与同步性病变、现代影像学发现的寡转移性疾病及转移定向治疗、BRCA2或其他同源重组修复（HRR）基因改变以考虑PARP抑制剂使用、PTEN缺失以考虑AKT抑制，以及PSMA表达以考虑放射配体治疗策略。但他核心的观点是，虽然这些生物学和疾病状态变量很重要，但单靠它们不足以指导真实世界的决策。
随后，他强调了试验人群与真实世界mHSPC人群之间的脱节。临床试验通常招募高度选择的患者：年龄常在65-75岁，ECOG体能状态0-1，无重大合并症，无脑转移或肝转移，器官功能保留。相比之下，临床中遇到的真实世界人群往往年龄更大、更虚弱、医学情况更复杂，患有糖尿病、心力衰竭、体重问题、ECOG 2-3，肝转移、骨痛伴贫血、肾脏疾病、可能的脑转移灶，以及多种相互竞争的健康问题。因此，治疗选择的基本挑战之一是外部有效性：试验结果是否真正适用于你面前的患者？Tombal博士强调，更好的决策需要更广泛的试验入组、改进真实世界亚组结果的报告，以及将随机数据与真实世界证据进行深思熟虑的整合。
接着，演讲转向年龄、激素治疗与ADT。Tombal博士提出了一个非常实际的问题：患者居住在哪里？他能否获得现代药物的报销？他强调，世界上许多患者无法获得现代ARPI或其他新型药物，在这种情况下，治疗选择可能受限于经济和报销，而非单纯生物学因素。为说明这一点，他展示了1990年至2022年间全球新癌症药物上市的巨大地理差异，并呈现了欧洲数据，显示2024年各国对EMA批准的癌症药物本地报销比例差异很大，且与人均GDP的相关性较弱（R² = 0.15）。因此，可及性本身是治疗决策的主要决定因素。
在确立可及性问题后，Tombal博士转向年龄与治疗强化问题。他回顾了Morgans等人2025年发表在《NEJM Evidence》上的数据，该研究评估了年龄与转移性激素敏感性前列腺癌的治疗强化。该分析包括11项随机比较，共13648名患者，荟萃分析中有8324名较年轻男性与5162名较年长男性。随后使用TITAN、ARASENS和LATITUDE三项大型试验的个体患者数据验证了汇总结果。根据年龄（<70岁 vs ≥70岁）、疾病负荷和同步性表现展示了生存分析。在≥70岁低负荷同步性疾病患者中，标准治疗（SOC）加ARPI的4年总生存率为67%（95% CI: 60-74），而SOC单独为68%（95% CI: 63-74），提示几乎没有有意义的绝对获益。相反，在<70岁低负荷同步性疾病患者中，SOC加ARPI的4年总生存率为83%（95% CI: 79-88），SOC单独为68%（95% CI: 63-74），显示出显著的绝对获益。高负荷同步性疾病中也观察到类似模式。在≥70岁患者中，SOC加ARPI的4年总生存率为52%（95% CI: 48-56），SOC单独为42%（95% CI: 38-47），绝对提高约10%。在<70岁患者中，SOC加ARPI的4年总生存率为58%（95% CI: 55-62），SOC单独为41%（95% CI: 38-45），绝对提高约17%。这些数据支持治疗强化对老年患者有益，但获益程度低于年轻患者。
Tombal博士随后给出了按年龄组划分的ARPI 5年绝对效应简化总结。在<75岁患者中，阿比特龙试验数据显示无进展生存期改善约25%，总生存期改善16%，前列腺癌特异性生存期改善17%。在同一较年轻组中，“酰胺”类药物试验（包括恩扎卢胺、阿帕他胺、达罗他胺）显示PFS改善约27%，OS改善18%。相比之下，在≥75岁最年长组中，阿比特龙试验数据显示PFS获益仅约8%，OS获益基本为0%，而“酰胺”类药物数据似乎保留了大部分疗效，PFS获益约27%，OS获益约19%。这是演讲中最实用的信息之一：老年患者从ADT加ARPI中获益总体较少，但衰减程度可能因药物类别而异，阿比特龙在最年长亚组中表现较差。
Tombal博士谨慎指出，仅凭年龄不够，他强调需要考虑更广泛的健康评估工具。他展示了一项多中心比较分析数据，比较G8评分与查尔森合并症指数（CCI）作为老年前列腺癌患者总体健康评估工具。按G8评分分层的总生存期显示出非虚弱与虚弱患者之间的显著分离（p<0.0001），而按CCI分层也显著分离，但较不稳健（p<0.05）。这意味着诸如G8等虚弱筛查工具可能比单纯的合并症计数提供更临床有用的预后信息，并应成为老年患者治疗决策的一部分。
他接着聚焦于激素治疗对生活质量和毒性的影响。ADT对健康相关生活质量产生负面影响。Tombal等人展示的数据显示，基线评分与生活质量恶化的程度和类型密切相关。基线症状评分较低（即几乎没有已存在症状负担）的患者更可能出现症状恶化，而基线功能评分最高的患者更可能在这些功能领域随时间下降。这强化了ADT毒性并非统一的观念，治疗前患者报告的基线功能在咨询时很重要。
随后详细回顾了ARPI相关毒性。Tombal博士总结了三大主要领域的风险增加：心血管毒性、跌倒/骨折和认知毒性。心血管事件显著增加，相对风险为1.71（95% CI: 1.29-2.27），3-4级高血压也增加，相对风险为1.53（95% CI: 1.19-1.97）。骨骼和跌倒相关毒性也值得注意：≥3级跌倒的相对风险为1.60（95% CI: 1.27-2.08；p<0.001），所有等级骨折的相对风险为1.59（95% CI: 1.35-1.89；p<0.001），≥3级骨折的相对风险为1.71（95% CI: 1.12-2.63；p<0.01）。认知效应尤其令人担忧，认知毒性相对风险为2.10（95% CI: 1.30-3.38；p=0.0002），疲劳也增加，相对风险为1.34（95% CI: 1.16-1.54；p<0.001）。这些数据构成了其后实用建议的基础。
Tombal博士回顾了HERO试验中relugolix与亮丙瑞林的心血管事件。HERO中，622名患者接受relugolix，308名接受亮丙瑞林。不良心血管事件发生率分别为3.9%与7.1%。主要不良心血管事件发生率分别为2.9%与6.2%。在有MACE病史的患者中，relugolix组MACE率为3.6%，亮丙瑞林组为17.8%，亮丙瑞林对比relugolix的比值比为5.8（95% CI: 1.5-23.3）。在没有MACE病史的患者中，相应发生率分别为2.8%和4.2%，比值比为1.5（95% CI: 0.7-3.4）。这强烈支持在已有心血管疾病的患者中优先使用LHRH拮抗剂。Tombal博士直接将其与EAU前列腺癌指南联系起来，指南指出LHRH拮抗剂的心血管副作用可能少于激动剂，如果选择化学去势，对于已有心血管疾病或其他心血管危险因素的患者可考虑使用拮抗剂。
认知状态是另一个主要焦点。Tombal博士介绍了Mini-Cog测试，这是一种简短的认知筛查工具，旨在快速检测老年人可能的认知障碍或痴呆，通常只需不到3-5分钟。他强调，该工具旨在作为分诊工具，以识别可能需要更全面神经认知评估的患者，而非独立的诊断工具。
随后回顾了一项系统综述和网络荟萃分析，该分析检查了接受新型激素药物治疗的晚期前列腺癌男性发生认知障碍的风险。与对照组相比，恩扎卢胺的认知风险最高，网络比值比为3.66（95% CI: 2.84-4.73），发生率比为2.17（95% CI: 1.69-2.78）。在仅RCT的分析中，比值比仍然很高，为3.60（95% CI: 2.78-4.66）。阿帕他胺也增加了认知风险，比值比为1.76（95% CI: 1.08-2.87），而醋酸阿比特龙显示出较小但仍显著的信号，比值比为1.64（95% CI: 1.10-2.45）。达罗他胺相对中性，比值比为1.11（95% CI: 0.51-2.39）。在跌倒方面，恩扎卢胺再次显示最大信号，网络比值比为2.55（95% CI: 1.90-3.41），而阿帕他胺、阿比特龙和达罗他胺显示较小和/或估计精度较低。基于这些数据，Tombal博士建议，已经有认知衰退的患者应尽可能避免使用恩扎卢胺和阿帕他胺。
骨骼健康是下一个议题。Tombal博士提醒听众，除ADT本身外，骨质疏松和骨折的其他危险因素也起着重要作用。他展示了髋部骨折风险数据，显示低BMI、50岁后骨折史、父母髋部骨折史、吸烟、长期使用皮质类固醇、酒精过量、类风湿关节炎和低睾酮与风险显著相关。尤其值得注意的是，全身性皮质类固醇使用超过3个月，调整后的风险比为2.25（95% CI: 1.60-3.15）。这一实际含义对于包含慢性泼尼松暴露的方案（如阿比特龙）尤为重要。幻灯片特别指出，对于接受等效于泼尼松2.5mg或以上每日并持续3个月或以上的所有患者，应考虑采取预防或治疗骨质疏松的措施。因此，Tombal博士建议对存在骨质疏松危险因素的患者进行前期骨丢失预防。
最后一部分涉及药物复杂性。Tombal博士强调，临床医生应始终要求药师检查药物相互作用。他说明几乎所有晚期前列腺癌患者，尤其是处于nmCRPC等后期疾病状态的患者，都因合并症而使用伴随药物。他列出了常见的心血管和止痛药物，这些药物涉及CYP、P-gp、BCRP或转运体相互作用，强调治疗暴露很容易被改变。他还警告临床医生不要忘记询问患者关于植物提取物和草药补充剂的情况。对于第二代ARTAs和relugolix，植物提取物的主要关注点是通过诱导或抑制CYP3A4、CYP2C8、P-gp或BCRP间接相互作用，或通过雄激素效应改变药物暴露或对抗激素治疗。他指出，特定且经过充分研究的草药-药物相互作用对很少，这使得这个领域特别困难，但在临床上仍然很重要。
Tombal博士以一组简洁的实用建议结束：
- 首先，遗憾的是许多患者无法获得现代药物，因此真实世界的选择可能受到报销和地理位置的限制。
- 其次，老年患者从ADT加ARPI中获益较少，且可能经历更严重的副作用；合并症严重的患者可能更快死于竞争性原因。
- 第三，在治疗选择前应正式评估认知、骨骼和心血管状态。
- 具体而言，已有认知衰退的患者应避免使用恩扎卢胺和阿帕他胺；已有心血管疾病的患者应尽可能避免使用LHRH激动剂和阿比特龙；有骨质疏松危险因素的患者应接受前期骨丢失预防。
- 最后，在选择和给药ARPI时必须仔细检查药物相互作用，临床医生还应警惕植物-药物相互作用。
总体而言，Tombal博士的报告及时提醒我们，2026年mHSPC的决策已不再仅仅是关于肿瘤负荷、新发与异时性表现或分子特征的问题。虽然这些肿瘤相关特征仍然重要，但最佳治疗选择日益需要整合可及性、年龄、虚弱程度、认知功能、心血管风险、骨骼健康、生活质量和伴随药物负担。换言之，最好的疗法不仅是临床试验中最活跃的方案，而是既有效又切实可行地适用于我们面前具体患者的方案。
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