最新发布的注册后市场数据显示，MitraClip（雅培公司）在不符合COAPT研究纳入标准的继发性二尖瓣反流（MR）患者中依然表现出卓越的安全性和有效性。
上周，在纽约举行的“纽约心脏瓣膜2025”会议上，来自西奈山卫生系统（Mount Sinai Health System, 纽约）的Gilbert H.L. Tang博士展示了EXPANDed研究的汇总分析结果。他指出，符合COAPT试验入组标准和不符合该标准的患者在1年内的死亡率和心力衰竭住院率相似。两组患者均实现了显著的二尖瓣反流减轻。
Tang表示：“非COAPT类患者在功能状态方面也表现出类似的改善，这表明经导管缘对缘修复术（TEER）不仅仅是为了减少二尖瓣反流，患者实际上也能从中获得类似于COAPT类患者的益处。”他补充道：“对于那些因特征不符而可能被传统疗法拒绝的[继发性]MR和晚期心脏病患者，M-TEER或许是一种可行的选择。”
在伴有晚期心力衰竭的SMR患者中进行TEER修复：EXPANDed研究
这些发现同时发表于《JACC：心力衰竭》杂志，与Tang在2022年展示的数据一致，但反映了更为现代的实践情况。
注册数据
2018年，《新英格兰医学杂志》发表了随机对照COAPT试验，奠定了TEER在经最佳药物治疗后仍有中至重度功能性二尖瓣反流（≥3+）的心力衰竭患者中的扩展适应症。该试验有着严格的纳入标准：所有患者的左心室射血分数（LVEF）必须在20%到50%之间，左心室收缩末期内径（LVESD）≤70毫米。
2024年，包含505名患者的RESHAPE-HF2试验引发了广泛关注。结果显示，接受M-TEER联合指南指导药物治疗（GDMT）的、具有较小有效反流口面积（EROA）的继发性MR患者，相比仅接受GDMT治疗的患者，其心力衰竭住院率更低。这项研究被视为COAPT和MITRA-FR之间的“决胜局”，因为后者未能证明MitraClip相较于单独使用GDMT的优势。
然而，由于三项试验的患者群体存在差异，该领域仍然存在争议。
在新的分析中，Tang及其同事研究了2018年至2022年间通过第三代和第四代MitraClip设备进行M-TEER治疗的继发性MR患者数据，这些数据来自EXPANDed数据库（结合了EXPAND和EXPAND G4注册研究）。其中，197名患者符合COAPT入组标准（平均年龄74.4岁；38.1%为女性），81名患者被视为非COAPT类（平均年龄73.6岁；33.3%为女性）。不符合COAPT标准的患者基线时至少具备以下一项条件：LVEF<20%，LVESD>70毫米，或肺动脉收缩压（PAP）>70毫米汞柱。
两组患者的合并症发生率相似，约三分之二的患者在过去一年内有因心力衰竭住院的历史，四分之三的患者被归类为NYHA III/IV级症状。与COAPT类患者相比，非COAPT类患者的左心室舒张末期容积（183 vs 222毫升）和EROA（0.33 vs 0.36平方厘米）更大，且肺动脉收缩压更高（48.1 vs 65.7毫米汞柱）。
两组患者的手术结果相似，每位患者平均植入一个夹子。30天和1年的死亡率及心力衰竭住院率均较低，并且两组间无显著差异。单叶装置附着（SLDA）在非COAPT类患者中数量上略高，但未达到统计学意义。
1年结果
| 指标 | COAPT类 (n = 197) | 非COAPT类 (n = 81) | P值 |
|---|---|---|---|
| 死亡 | 14.7% | 14.3% | 0.89 |
| 心力衰竭住院 | 28.1% | 19.5% | 0.21 |
| 心肌梗死 | 1.0% | 1.3% | 0.99 |
| 中风 | 0.5% | 0 | 0.99 |
| 二尖瓣置换 | 3.1% | 3.9% | 0.72 |
| SLDA | 0.5% | 2.6% | 0.2 |
| 装置栓塞 | 0 | 0 | 不适用 |
| 瓣叶损伤 | 0 | 1.3% | 0.3 |
两组患者均实现了显著的二尖瓣反流减少，每组约90%的患者在1年后报告二尖瓣反流≤1+（两组P<0.001）。生活质量也得到了全面改善，COAPT类和非COAPT类患者的堪萨斯城心肌病问卷总体评分分别提高了22分和16分（两组P<0.01）。
研究人员未发现LVEF、LVESD或肺动脉收缩压与全因死亡率或心力衰竭住院风险之间存在关联。
值得注意的是，Tang强调，非COAPT类患者的心力衰竭住院率比MITRA-FR试验中器械组的住院率低近一半（19.5% vs 47.4%）。
“扩展边界”
会议联合主席、心血管研究基金会（Cardiovascular Research Foundation, 纽约）的Jeffrey Popma博士表示，这些新数据正在“挑战当前的实践范式”。他说：“我们现在都有义务扩大[COAPT]的边界。”他质疑这些新数据是否意味着医生可以期待在不符合COAPT标准的患者中取得良好效果。
Tang认为，研究结果可以帮助倡导在已经尝试过GDMT但无反应或无法耐受副作用的患者中使用M-TEER。
“记住，M-TEER极为安全，”他表示，“即使最终不部署器械，也值得一试。如果能做到，我认为没有任何不利之处。”他还补充说，通过手术减少二尖瓣反流甚至可能让医生优化药物治疗，使GDMT更好地发挥作用。
Tang呼吁针对这一“非常异质化”的继发性MR患者群体进行更大规模的研究。他认为需要在一个全患者人群中进行更仔细的观察，以获得更明确的指导。
“这是直观的，因为它与我们在实践中看到的情况相符，”专家组成员、弗吉尼亚大学（University of Virginia, 夏洛茨维尔）的John Saxon博士表示。“我们为这些患者提供治疗，然后看到他们有所好转。因此，这证实了我们所有人愿意做的事情。”
Popma询问专家组如何处理“边缘”患者。
Hackensack大学医学中心（Hackensack University Medical Center, 新泽西州）的Ryan Kaple博士回应道：“我们非常积极地确保他们尽可能得到优化。当他们在医院时，我们会尽可能等待，无论是使用球囊泵、Impella还是其他任何卸载措施。”这可能包括使用正性肌力药物、在CCU的时间，甚至是植入CardioMEMS设备。“我仍然倾向于进行门诊手术，所以我认为这真的就是在尽量避免那些抢救性病例。”
尽管研究表明M-TEER安全并且对许多患者有益，“你仍然需要作为一名医生来实际挑选合适的患者……才能看到这样的结果，”Tang强调。
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