在这一高收益、临床导向的会议中，迈阿密大学米勒医学院（University of Miami Miller School of Medicine）的Steven L. Cohn教授（医学博士，MACP，FRCP，SFHM），作为围手术期医学领域的领先专家之一，讨论了与医院医生实践相关的ACC/AHA围手术期心血管管理指南的最新进展。
我们的角色不是简单地“批准”患者进行手术，而是评估手术的风险和益处，指导医疗决策，并促进外科医生、麻醉师以及最重要的是患者之间的知情决策。与之前的围手术期指南类似，这些指南采用了一种逐步且算法化的方法。
这些指南对定义手术时间表进行了调整。紧急手术现在被定义为需要在两小时内进行，急诊手术为6至24小时，时间敏感型手术为最长三个月，而择期手术可以无限期延迟。与以往指南一致，紧急手术应直接进入手术室，无需进一步评估。对于需要急诊或时间敏感型手术的患者，临床医生应评估是否存在活动性心脏疾病，包括急性冠脉综合征、不稳定心律失常或失代偿性心力衰竭。这些情况属于高风险，建议推迟手术以处理急性心脏问题，可能还需要多学科团队讨论手术延期、替代非手术治疗或姑息治疗方案。
整体围手术期心脏风险应基于手术本身的风险和患者的特定风险因素进行估算。经过验证的风险预测工具可帮助评估重大不良心血管事件（MACE）的发生概率。了解主要心脏风险计算器的局限性非常重要，包括其推导方法，以确保准确估算。最终，病史和体格检查仍然是整个过程中最重要的部分。风险计算器只是辅助决策的工具，我们仍需依靠最佳临床判断。
算法的下一部分引入了一个新类别：潜在风险修饰因子。这些是大多数风险计算器未包含的重要因素，但它们代表了可能增加风险并需要额外评估或测试的疾病过程。例如，严重肺动脉高压、冠状动脉搭桥术史、严重瓣膜性心脏病和虚弱状态。
功能性能力也是算法中的重要组成部分。该算法建议评估患者是否能够至少完成4个代谢当量（METs）的活动，或者使用杜克活动状态指数（DASI）。2018年的一项关于术前评估方法的研究（METS研究）发现，临床医生对自我报告运动能力的评估无法预测术后并发症。相比之下，杜克活动状态指数评分与术后并发症相关。得分为34以上的患者被认为是低风险；然而，最近有专家建议将临界值设定为25，以更好地平衡并发症风险与不必要的测试负担。
算法中的另一个新步骤是利用心脏生物标志物进行风险分层。这适用于已知患有心血管疾病的患者、65岁以上的患者以及45岁以上有心血管疾病症状的患者。指南对N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）检测给出了2a类推荐，对肌钙蛋白检测给出了2b类推荐。欧洲心脏病学会（ESC）此前也推荐生物标志物检测，但更倾向于肌钙蛋白而非NT-proBNP。如果心脏生物标志物正常，则患者被视为低风险，无需进一步心脏测试。如果生物标志物升高，多学科团队应讨论进一步心脏评估的风险和益处。对于高风险患者，还可以考虑术后肌钙蛋白监测。
心脏压力测试不应作为围手术期评估的常规部分。只有在功能状态较差或未知且接受高风险手术的患者中，才可考虑进行压力测试，前提是测试结果会影响管理决策。冠状动脉CT血管造影在指南中被提及为一种替代方法，但其适应症相似，可能会高估风险，更多用于非手术环境中。冠状动脉造影应仅限于有明确适应症的患者，如急性冠脉综合征或显著缺血，这与非手术环境中的处理方式相同。
预防性冠状动脉介入治疗并未显示出能改善围手术期结局。冠状动脉搭桥术（CABG）和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）本身具有风险。在这些干预后，必须仔细权衡支架血栓形成（如果中断双联抗血小板治疗[DAPT]）、出血增加（如果继续DAPT）以及手术延迟的后果。当前指南建议，在因急性冠脉综合征或复杂解剖结构放置药物洗脱支架后，择期手术应延迟12个月。对于慢性冠状动脉疾病患者，延迟6个月是合理的。如果手术延迟的风险大于重大不良心血管事件的风险，时间敏感型手术可在3个月后进行。
指南还涉及围手术期药物管理。用于一级预防的阿司匹林应在围手术期暂停，但对于二级预防的患者通常可以继续使用。有支架植入史的患者应继续服用阿司匹林，而近期植入支架的患者应尽可能继续DAPT。如果手术需要暂停DAPT，普拉格雷应在手术前停用7天，氯吡格雷停用5天，替卡格雷停用3天。已经服用β受体阻滞剂的患者应继续服用。如果新指征需要使用β受体阻滞剂，应至少在手术前7天开始，而不是在手术当天开始。所有患者都应继续服用他汀类药物，对于有他汀治疗指征的患者，应在手术前开始用药。对于服用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）控制高血压的患者，如果血压控制良好，可考虑在手术前24小时暂停用药。然而，如果这些药物是作为射血分数降低的心力衰竭目标导向治疗的一部分，则应继续使用。
总之，医院医生在围手术期风险评估中发挥核心作用，不是简单地“批准”患者进行手术，而是权衡风险和益处，识别高风险特征，并指导决策。这些更新的指南提供了一种结构化的评估方法，但临床判断仍是关键。有效的围手术期规划需要理解风险工具，关注重要的临床细节，并始终以患者的价值观为中心，支持协作式手术决策。
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