脑内出血是指脑实质内血管破裂导致的局灶性出血。病因通常为高血压。典型症状包括局灶性神经功能缺损，常伴有突发头痛、恶心及意识障碍。诊断依靠CT或MRI检查。治疗包括血压控制、支持性措施以及部分患者所需的手术清除血肿。
大多数脑内出血发生于基底节、大脑叶、小脑或脑桥。高血压导致的出血最常见部位为壳核。脑内出血也可能发生在脑干其他区域或中脑。
脑内出血的病因
脑内出血通常源于动脉粥样硬化的小动脉破裂，该动脉主要因慢性动脉高血压而受损。此类出血通常范围较大、单发且具有灾难性。其他可干预的风险因素包括吸烟、肥胖及高风险饮食（如高饱和脂肪、反式脂肪和高热量摄入）。可卡因或其他拟交感神经药物或药物的使用可能导致短暂性严重高血压，进而引发出血。
较少见的病因包括先天性动脉瘤、动静脉畸形、其他血管畸形、创伤、霉菌性动脉瘤、脑梗死（出血性梗死）、原发性或转移性脑肿瘤、抗凝过度、血液疾病、颅内动脉夹层、 Moyamoya病或出血性疾病及血管炎。转移性脑内出血最常见的原发肿瘤包括黑色素瘤、肾细胞癌和绒毛膜癌。
脑叶脑内出血（基底节外大脑叶内的血肿）通常由脑血管淀粉样蛋白沉积引起的血管病（脑淀粉样血管病）导致，主要影响老年人群。脑叶出血可能为多发且易复发。
脑内出血的病理生理
慢性动脉高血压导致小穿支动脉形成微动脉瘤（Charcot-Bouchard动脉瘤），其破裂可引发脑内出血。
出血形成的血肿可分离并压迫邻近脑组织，导致神经元功能障碍。大型血肿会增加颅内压。幕上血肿及其伴随水肿产生的压力可能引起小脑幕切迹脑疝，压迫脑干并常导致中脑和脑桥继发出血。
若出血破入脑室系统（脑室内出血），血液可能引发急性脑积水，这是脑内出血后预后不良的独立预测因素。小脑血肿扩大可阻塞第四脑室，同样导致急性脑积水，或分离至脑干。直径>3厘米的小脑血肿可能引起中线移位或脑疝。
脑疝、中脑或脑桥出血、脑室内出血、急性脑积水或分离至脑干均可损害意识，导致昏迷甚至死亡。
脑内出血的症状与体征
脑内出血症状通常以活动期间突发头痛起病。但老年人头痛可能轻微或缺如。意识丧失很常见，常在数秒或数分钟内发生。恶心、呕吐、谵妄及局灶性或全身性癫痫发作也较常见。
神经功能缺损通常突发且进行性加重。大脑半球大型出血导致偏瘫；后颅窝出血则引起小脑或脑干功能缺损（如眼球同向偏斜或眼肌麻痹、鼾声呼吸、针尖样瞳孔、昏迷）。
约半数患者因大型出血在数日内死亡。幸存者意识逐渐恢复，随外渗血液被吸收，神经功能缺损不同程度改善。部分患者神经功能缺损轻微，因出血对脑组织的破坏性低于梗死。
小型出血可能导致局灶性功能缺损但无意识障碍，头痛和恶心轻微或缺如。小型出血可能模拟缺血性卒中。
脑内出血的诊断
- 神经影像学检查
脑内出血的诊断提示为突发头痛、局灶性神经功能缺损及意识障碍，尤其在存在风险因素的患者中。
需将脑内出血与以下疾病鉴别：
- 缺血性卒中
- 蛛网膜下腔出血
- 其他急性神经功能缺损原因（如癫痫、低血糖）
应立即在床旁检测血糖水平。
需进行全血细胞计数（CBC）和凝血功能检查（国际标准化比值[INR]、部分凝血活酶时间[PTT]）。
需紧急进行CT或MRI检查。神经影像学通常具有诊断价值。若影像学未显示出血但临床怀疑蛛网膜下腔出血，需行腰椎穿刺检测黄变症。
出血发作数小时内进行CT血管造影（CTA）可能显示造影剂外渗至血肿的区域（"斑点征"）；此征象提示出血持续，预示血肿将扩大且预后不良。
脑内出血的治疗
- 支持性措施
- 控制可干预风险因素
- 必要时手术清除血肿（如多数直径>3厘米的小脑血肿）
脑内出血治疗包括支持性措施和控制可干预风险因素。
抗凝剂和抗血小板药物禁忌使用。若患者已使用抗凝剂，应尽可能通过输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物浓缩物、维生素K或血小板输注逆转其作用。直接口服抗凝剂的解毒剂包括达比加群的依达赛珠单抗以及阿哌沙班和利伐沙班的andexanet alfa。
根据2022年美国心脏协会和美国卒中协会指南建议，当收缩压在150-220 mmHg之间且无急性降压禁忌时，可安全将收缩压降至140 mmHg。若收缩压>220 mmHg，可采用尼卡地平静脉持续输注积极治疗，剂量需精确滴定并频繁监测收缩压，使其降低10%-15%。目标是避免高血压峰值和波动，确保持续血压控制以改善功能预后。建议将血压维持在接近140/80 mmHg，并频繁监测以避免低血压发作。对于初诊收缩压>150 mmHg的患者，骤降至120 mmHg水平可能导致不良结局（如急性肾损伤）。
直径>3厘米的小脑半球血肿可能引起中线移位或脑疝，手术清除常可挽救生命。早期清除大型脑叶血肿也可能救命，但再出血频繁发生，有时加重神经功能缺损。深部脑血肿早期手术很少指征，因手术死亡率高且神经功能缺损通常严重。
鉴于脑积水存在预示脑内出血后结局更差，外科医生可能放置脑室外引流管快速降低颅内压。此操作可挽救生命。
仅当患者发生癫痫时才使用抗癫痫药物，通常不进行预防性给药。
重点提示
- 脑内出血常表现为突发严重症状（如突发剧烈头痛、意识丧失、呕吐），但老年人头痛可能缺如或轻微，小型出血可能模拟缺血性卒中。
- 需立即进行CT或MRI及床旁血糖检测。
- 基础支持治疗包括逆转抗凝作用：当收缩压在150-220 mmHg时，将血压降至140 mmHg；若收缩压>220 mmHg，考虑通过尼卡地平静脉持续输注积极降压。
- 避免血压波动，维持收缩压140 mmHg但不低于130 mmHg。
- 对于大型脑叶血肿和直径>3厘米的小脑半球血肿，考虑手术清除。
- 对于有脑积水和颅内压升高体征的特定患者，考虑放置脑室外引流管。
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