尊敬的编辑：
我饶有兴趣地阅读了Loggini及其同事关于非创伤性脑出血（ICH）患者早期胃造瘘术（EG）的时间趋势及院内结局的研究文章¹。作者们值得称赞，他们利用大型全国代表性数据集探讨了神经重症监护中的一个重要且实际的问题。他们对资源利用和并发症的关注恰逢其时，将激发关于脑出血患者诊疗路径的有益讨论。
首先，该研究将分析限制在最终接受胃造瘘术的住院患者中，这实质上是以入院后反映预后、家属偏好和机构阈值的治疗决策为条件；这种选择排除了早期死亡或转入安宁疗护的患者，因此可能导致胃造瘘时机与结局之间的关联出现偏倚。手术实施同时受患者因素和机构实践影响，凸显了以治疗实施为条件的风险²。
其次，通过队列四分位数（第25和第75百分位）定义"早期"和"延长"结局，使研究结果依赖于数据分布且难以跨机构横向比较；百分位数截断点可能将样本特性转化为表观效应。基于百分位数的住院时长定义模糊了临床意义的差异，使跨体系比较复杂化，建议采用绝对阈值或病例组合校正阈值³。
第三，尽管作者使用了1:1倾向评分匹配，但稿件缺乏充分的诊断检验和隐藏偏倚的敏感性分析；没有完整的平衡表、重叠图和稳健性检查，未测量的神经功能严重程度及随时间变化的工作流程变量导致的残余混杂仍很可能存在⁴。
第四，2002–2022年的研究窗口跨越了重大结构性变化——最显著的是ICD-9向ICD-10的过渡以及报销和指南环境的演变——未检验结构断点的线性趋势模型可能混淆文档记录或编码伪影与真实实践变化。ICD编码过渡会在行政趋势数据中引入结构断点，必须建模以避免得出虚假结论⁵。
建议将未接受胃造瘘术的脑出血住院患者纳入分析，并报告早期死亡或安宁疗护转归，然后应用逆概率加权或选择敏感性检查，使时机效应不与治疗选择相混淆。
将结局锚定于临床有意义的指标而非队列百分位数：以连续变量形式报告住院时长和成本（进行适当转换），同时提供如住院≥14天、ICU天数和病例组合校正成本等绝对阈值，以实现清晰的横向比较。
充分记录因果方法和稳健性检查：展示每个协变量治疗前/后的标准化均值差，包括倾向评分重叠图，并进行隐藏偏倚的形式化敏感性分析（Rosenbaum界值或E值）。
通过中断时间序列分析或围绕ICD-10过渡的分段回归，结合互补方法（逆概率加权、双稳健估计量）三角验证研究结果，并明确建模时间/编码变化，同时纳入医院层级效应。
通过校正或替代神经功能严重程度及共干预措施（脑室外引流时机、呼吸机/气管切开天数、经皮内镜胃造瘘术vs手术胃造瘘术），增加临床细粒度和事件时间分析方法，并采用竞争风险分析区分死亡与并发症确认。
Loggini等人完成了一项有价值的假设生成性分析，引起了对脑出血治疗中关键决策点的关注。该研究的大样本量和亚组分析是优势，但若能解决上述问题或明确承认其潜在影响，将大大提高人们对该研究中观察到的关联确实反映了时机本身效果而非选择、记录或共干预效应的信心。我祝贺作者们探讨了这一临床相关主题，并鼓励后续工作纳入这些方法学保障措施，以指导循证实践。
【全文结束】
