脑水肿是一种严重的、可能危及生命的紧急情况。它是指脑组织中积聚了过多的细胞外液，这种液体增加会导致颅内压力升高。想象一下，头骨就像一个无法扩展的盒子，随着大脑的肿胀，它会挤压头骨，若不及时治疗可能导致致命后果。颅内压升高可能会损害神经功能，中断神经信号传导，并因压迫视觉通路而导致视力障碍。如果肿胀得不到控制，脑疝将是灾难性的并发症。
幸运的是，医疗团队已经建立了基于证据的方法来管理脑水肿，降低颅内压（ICP），并为大脑提供最佳的愈合机会。身体对脑损伤或疾病的反应通常会导致肿胀和颅内压升高，因此快速干预至关重要。
一线疗法：利用渗透作用的优势
在医学上管理脑水肿的第一步通常是称为高渗疗法的治疗方法。这种方法也被称为渗透疗法，通过使用药剂创建渗透梯度来管理脑水肿。2022年美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）指南将其列为首要方法，特别是针对与脑出血相关的肿胀[1]。
该疗法的两大主力药物是：
- 甘露醇：每4至6小时静脉注射一次。
- 高渗盐水：浓缩盐水静脉注射。
这些药物通过渗透作用起效。它们使血液比脑细胞中的液体略微“浓稠”。这种浓度差异会形成渗透梯度，自然地将多余的水分从肿胀的脑组织中拉出并进入血液。随后，身体可以处理并排出这些液体，从而减少肿胀和颅内的压力。这些干预措施旨在通过去除大脑中的多余水分来减轻脑水肿。
甘露醇如何起作用？
甘露醇是最常见且有效的治疗脑肿胀的药剂之一。根据其FDA药品标签，其主要作用是提高血浆的渗透压（或浓度）3。这会将水分从脑细胞的细胞内空间（细胞内部）拉到细胞外液（包括血管中的液体）。
甘露醇适用于成人和儿童，但必须谨慎使用。医生会密切监测患者的颅内压（ICP）和其他生命体征，以确保剂量适合患者的情况。
综合管理策略
仅靠药物是不够的。脑水肿的管理需要多方面的方法，其中几种简单但关键的干预措施协同工作。
- 抬高床头：简单地将患者床头抬高到20至30度角，利用重力帮助静脉血液更容易流出大脑，从而有助于降低压力，就像抬高肿胀的脚踝一样。
- 维持正常体温：发烧会增加大脑的代谢率，消耗更多能量并需要更多氧气。这种额外的活动可能加重肿胀。因此，保持正常体温（常温）至关重要。血压或脑血流的波动可能加重脑水肿，因此密切监测是关键。
- 控制癫痫发作：癫痫发作就像大脑中的电风暴，可能造成二次伤害并加重肿胀。医生通常会预防性地给予抗癫痫药物。
- 优化氧合：大脑需要稳定的氧气供应才能正常运作和愈合。医生会确保患者呼吸良好，有时借助呼吸机来维持足够的氧气水平。
- 维持适当血压：保持适当的血压以确保足够的脑血流量非常重要。不足或过高的血压都可能影响脑灌注并加重脑水肿。
- 监测液体平衡：我们正在给予像甘露醇这样的静脉输液，但这是一种微妙的平衡。医疗团队的目标是避免身体其他部位的液体超载，否则可能抵消干燥大脑的努力。
外科干预：当药物不足以控制时
在某些情况下，尽管采取了所有医疗措施，颅内压仍继续上升，或者存在脑部移位（称为脑疝）的直接威胁，这通常是由颅内高压引起的。在这种情况下，外科减压可能是挽救患者生命的唯一方法。
最常见的手术是去骨瓣减压术。在此手术中，神经外科医生暂时移除一部分头骨，创造一个开口，让肿胀的大脑有空间扩张而不受压迫。一项元分析研究表明，在严重中风后48小时内进行此手术可降低死亡率并改善神经学结果[2]。
理解脑水肿和创伤性脑损伤的根本原因
脑水肿本身不是一种疾病，而是对潜在损伤或疾病的反应，通常由急性脑损伤引起。常见的原因包括头部受伤和头部创伤，这是脑肿胀的常见触发因素。最常见的诱因包括：
- 创伤性脑损伤（TBI）：跌倒、事故或其他撞击造成的头部打击是主要原因。你可以从CDC关于创伤性脑损伤的页面了解更多有关TBI的信息。
- 中风：缺血性中风（动脉阻塞）和出血性中风（脑内出血）都可能导致显著的肿胀。
- 脑肿瘤：肿瘤可能导致周围脑组织肿胀。
- 脑内出血：脑组织内部的出血会破坏正常功能并引发水肿。
- 蛛网膜下腔出血：向脑周空间出血会增加颅内压和肿胀。
- 脑感染：如脑膜炎或脑炎等状况可引起炎症和液体积聚。
- 肝性脑病：肝衰竭可因氨积累导致神经并发症和脑水肿。
- 高原脑水肿：暴露于高海拔地区可能因缺氧导致严重脑肿胀。
了解脑水肿的根本原因和风险因素对于预后、治疗和患者结果至关重要。医生还根据其形成方式对水肿进行分类。例如，血管源性水肿是由渗漏的血管引起的，而细胞毒性水肿则发生在脑细胞自身肿胀时。细胞毒性和血管源性水肿可能同时发生，其他亚型包括离子性水肿（由于渗透梯度引起的水积聚）和间质性水肿（脑脊液在脑的细胞外空间积聚，通常由脑积水引起）。这些类型的水肿会影响脑组织，导致细胞肿胀，如果严重，则导致细胞死亡。缺血性中风和脑缺血是细胞毒性水肿的主要贡献者。各种类型的脑损伤会破坏正常的脑功能和结构，并进一步加剧肿胀和损害。了解原因和类型有助于指导治疗。
医生如何观察和测量颅内压力
准确诊断和监测是有效治疗的关键。重症监护团队使用以下方法：
- 颅内压监测：这是金标准。将一个小探针放置在头骨内，以提供直接且连续的压力测量。颅内压监测对于指导治疗决策和预防并发症（如脑疝）至关重要。
- 瞳孔计：手持设备用于测量瞳孔对光的反应。瞳孔大小或反应的变化可能是脑干压力的早期迹象。
- 神经影像学：CT扫描是一种快速且广泛可用的成像方式，提供大脑的详细图像，使医生能够看到肿胀的位置和严重程度。MRI也可能用于进一步评估。
进行神经系统检查对于评估颅内压升高的迹象（如精神状态改变或异常瞳孔反应）至关重要。这些工具帮助检测和管理升高的颅内压，这对于防止进一步脑损伤至关重要。
尽管有这些工具，2025年的一项国际调查发现，监测和治疗脑水肿的做法可能有很大差异，因此需要更标准化的协议。
脑水肿治疗的未来
尽管目前的治疗方法有效，研究人员一直在寻找更好的方法。新兴疗法正在针对分子水平、离子通道、水通道蛋白（水通道）和导致液体最初积聚的炎症信号。最近的进展强调了血脑屏障及其内皮细胞在脑水肿的发展和解决中的重要性，因为它们的功能障碍可能导致血管通透性增加和肿胀。
对神经系统更深入的理解正在推动新的治疗策略，以改善结果。希望未来的治疗方法会更加精确且副作用更少。欲了解更多信息，请访问世界卫生组织关于神经疾病页面。
结束语
脑水肿是一个棘手的医学问题，但医生拥有基于证据的快速处理方法。治疗的基础是高渗剂如甘露醇，但成功取决于包括支持性护理、密切监测以及必要时外科干预在内的综合策略。通过神经科医生、神经外科医生和重症监护专家组成的多学科团队的协调努力，患者可以获得个性化护理以管理这一病症。
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