本案例报告描述了一例罕见且致命的感染性心内膜炎（IE），其最初表现为由霉菌性动脉瘤破裂引发的脑出血。一名50岁患有心房颤动的男性患者因头痛、发热、意识模糊和偏瘫前来就诊。脑部影像学检查显示左侧出血，超声心动图发现二尖瓣赘生物。血培养结果显示木糖葡萄球菌（Staphylococcus xylosus）生长，这是一种凝固酶阴性的葡萄球菌。尽管接受了万古霉素和庆大霉素的经验性治疗，患者的临床状况仍持续恶化，出现严重肺水肿和急性二尖瓣反流。虽然手术干预被认为是必要的，但在患者发生致命的心肺骤停之前未能实施。本研究强调了在管理伴有颅内出血的IE时诊断的复杂性和治疗困境。它突显了早期多学科协作、在近期脑出血的情况下仔细权衡心脏手术的风险与益处以及对有潜在心脏疾病的发热患者保持警惕以应对神经系统并发症的必要性。
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引言
“感染性心内膜炎（IE）与显著的发病率和死亡率相关[1]，住院死亡率为15%至30%[2]，某些人群的一年死亡率接近40%[3]。近年来，IE的流行病学发生了显著变化[4]，老年人群和与医疗保健相关的感染患者中的患病率不断增加[5]。金黄色葡萄球菌已成为发达国家的主要致病病原体，超过了链球菌属[6]，而风湿性心脏病相关的病例比例在高收入地区下降，但全球范围内仍然显著[7]。
诊断仍然具有挑战性且常常延迟，需要整合临床、微生物学和影像学方法的多学科途径[8]。超声心动图在其中发挥核心作用，经食管技术在检测赘生物和瓣周并发症方面提供了更高的敏感性[9]。包括心脏CT、PET/CT和心脏MRI在内的影像学领域的最新进展提高了诊断准确性，特别是在人工瓣膜心内膜炎和心脏设备相关感染中[10]。
治疗通常涉及长期的抗菌治疗，大约50%的病例需要手术干预[11]。手术时机仍然存在争议，但越来越多的证据支持在严重瓣膜功能障碍、大型赘生物或无法控制的感染的情况下进行早期手术干预[12]。”
我们报告了一例因感染性心内膜炎继发脑出血入院的患者案例。
病例介绍
一名50岁患有心房颤动的男性患者因弥漫性头痛两天来到急诊科就诊。体格检查显示体温高达40°C，血流动力学和呼吸参数稳定。神经学检查显示格拉斯哥昏迷评分（GCS）为14/15，出现意识模糊和右侧偏瘫。脑部CT扫描显示左侧脑出血 （图1）。胸部X光片排除了疑似右基底肺炎，腹部骨盆CT未发现异常。
图1. 脑部计算机断层扫描显示左顶枕叶急性出血伴周围病变水肿
经胸超声心动图识别出一个可能为11毫米的二尖瓣赘生物 （图2）。由于技术限制，未进行经食管超声心动图。实验室检查显示白细胞计数升高（18,000/mm³）、血小板减少（28,000/mm³）和显著升高的C反应蛋白（>320 mg/L）。血培养结果显示出凝固酶阴性的木糖葡萄球菌（Staphylococcus xylosus）。
图2. 心尖四腔室经胸超声心动图（TTE）显示附着于二尖瓣的赘生物
该表现符合由霉菌性动脉瘤破裂引发的脑出血，这是感染性心内膜炎的并发症。患者被转入重症监护病房，并接受万古霉素（30 mg/kg/天）和庆大霉素（3 mg/kg/天）治疗，同时采取措施预防系统性脑损伤。尽管使用了万古霉素治疗，患者的病情仍表现为持续发热和意识状态逐渐恶化。
在ICU第六天，患者出现严重的肺水肿 （图3），需要机械通气和利尿剂治疗。随后由于反复出现的肺水肿导致难以脱离机械通气，第二次经胸超声心动图显示二尖瓣脱垂伴明显瓣膜增厚，可能为15毫米的赘生物，以及急性重度二尖瓣反流。需要进行二尖瓣置换术，但不幸的是，患者因难治性低氧血症导致心肺骤停。
图3. 显示肺水肿的胸部X光片
讨论
本案例呈现了一名50岁患有基础心房颤动的患者复杂的感染性心内膜炎并发颅内出血的情况。最初表现为发热、神经功能缺损和脑出血，这构成了诊断上的挑战，因为这些发现的组合需要仔细考虑多种病因。患者表现为弥漫性头痛、高热（40°C）、意识模糊和右侧偏瘫，结合CT上发现的左侧脑出血，强烈提示全身感染的神经系统并发症。初始血流动力学稳定的状态有些令人放心，但并不能排除严重的潜在病理。
脑出血归因于霉菌性动脉瘤破裂，这是感染性心内膜炎的公认并发症，发生在2-5%的病例中。这些动脉瘤是由于脓毒性栓子引起动脉壁感染并随后削弱，导致扩张和潜在破裂13[5]。
选择万古霉素和庆大霉素治疗凝固酶阴性葡萄球菌心内膜炎是合适的。然而，尽管治疗后仍持续发热引发了关于感染源控制不足、持续栓塞现象和手术干预需求的担忧1。
本案例突出了在伴有颅内出血的感染性心内膜炎中关于手术干预的决策难题[4]。虽然由于急性大量反流需要进行二尖瓣置换，但手术时机因近期脑出血（传统上为心肺旁路禁忌症）、进行性血流动力学恶化和需要平衡出血风险（治愈性抗凝）与血流动力学崩溃而变得复杂7[9]。
肺水肿的发展和对机械通气的需求反映了急性二尖瓣反流的血流动力学后果7。
本案例强调了在发热和神经系统症状患者中，特别是那些有潜在心脏疾病患者中保持高度临床怀疑感染性心内膜炎的重要性4。
管理需要多学科方法，并在急诊医学、心脏病学、神经科/神经外科、传染病学、心脏外科和重症监护之间的协调合作，分别负责初始稳定、瓣膜评估和管理、颅内出血管理、抗菌药物选择、最终瓣膜干预和整体管理12。
颅内出血、急性瓣膜反流和延迟手术干预的结合创造了一个治疗选项有限且预后不良的情景14。
结论
本案例展示了感染性心内膜炎及其神经系统并发症之间的复杂相互作用。此类病例的管理需要快速诊断、适当的抗菌治疗和谨慎考虑手术时机。颅内出血的存在显著复杂化了管理决策，并导致不良预后。尽管适当治疗后的死亡率仍然很高，但早期识别和多学科护理对于优化这些复杂病例的结果至关重要。
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