摘要
现行指南认可显微手术和神经血管内治疗在脑血管疾病治疗中的重要性。为了为这些患者提供最佳护理，越来越多的证据表明手术量影响患者预后。这一点在各种脑血管疾病中都有体现。
在这篇文献综述中，我们展示了容量与多种脑血管疾病状态和干预措施的患者预后之间的关联。尽管血管内治疗不断发展，显微手术动脉瘤夹闭仍然是必要的；对于破裂和未破裂动脉瘤，高容量中心的死亡率和患者安全指标事件明显较低。同样，接受脑血管畸形和颈动脉内膜剥脱术治疗的患者在高容量中心由高容量外科医生手术可获得更好的预后。机械取栓和颈动脉支架植入术的研究进一步证实了更高手术量与降低死亡率和改善各种干预方式预后之间的关联。神经重症监护的整合进一步改善了预后，专业单元显示降低了死亡率和住院时间。
现代脑血管和卒中护理需要经验丰富的医护人员在高容量中心提供全面护理，以优化出血性和缺血性脑血管疾病患者的预后。文献明确阐述了机构和个人手术量与更好患者预后之间的关系。维持血管内和显微手术脑血管护理的高容量标准有助于确保各中心提供高质量护理。
引言
在美国各地的卒中中心，脑血管疾病的治疗需要全面和多学科的护理。卒中患者必须能够获得卒中护理的多模态专业知识，包括出血性疾病（脑动脉瘤、动静脉畸形、脑内出血等）和缺血性疾病（急性缺血性卒中、颈动脉狭窄等）。显微手术和血管内专业知识对于提供最佳、高质量的患者护理至关重要，有大量证据表明高手术量对于更好的患者预后至关重要。本综述强调了开放式脑血管手术和容量-预后关系在脑血管疾病广泛领域中的持续需求。
方法
本研究采用非系统性文献综述方法，检查和综合现有知识，探讨脑血管手术量与患者预后的关系。通过有针对性地在PubMed中搜索（1）脑动脉瘤；（2）脑血管畸形；（3）机械取栓；（4）颅外颈动脉疾病；（5）脑内出血；和（6）神经重症监护，确定相关文献。对每个疾病亚型使用了"手术量"、"病例量"、"机构经验"、"患者预后"和"临床预后"等搜索词。结果按疾病亚型组织。由于目前没有普遍接受的"高"与"低"手术量的定义，各研究中的容量根据每项研究的定义和结果报告，在结果部分中报告了所研究的6种脑血管疾病的容量。
结果
脑动脉瘤
显微手术(MS)夹闭仍然是动脉瘤管理的重要组成部分。尽管ISAT和BRAT等试验倾向于对破裂动脉瘤采用血管内治疗(EVT)而非MS，MS仍在动脉瘤治疗中扮演重要角色。最近发布的2023年AHA/ASA指南对动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aSAH)的管理包含继续包括MS在内的治疗相关建议：
- 对于被认为可挽救且因大体积脑实质血肿导致意识水平降低的aSAH患者，应进行紧急血肿清除以降低死亡率（推荐等级(COR)1，证据级别(LOE) B-R）。
- 对于aSAH患者，应由具有血管内和手术专业知识的专家评估破裂动脉瘤，根据患者和动脉瘤特征确定手术或血管内治疗的相对风险和益处（COR 1，LOE C-EO）。
- 对于年龄<40岁的aSAH患者，夹闭破裂动脉瘤可能被认为是首选治疗方法，以提高治疗的持久性和改善预后（COR 2b，LOE C-LD）。
在未破裂动脉瘤的情况下，CURES试验表明，与EVT相比，MS具有更优的血管造影结果和相似的临床结果，并得出结论："与未破裂颅内动脉瘤的血管内治疗相比，手术夹闭在治疗失败主要结果发生频率方面更为有效。"该试验的主要结果是放射学结果（而非临床结果）。尽管如此，对于破裂和未破裂动脉瘤，MS在患者管理中继续发挥作用。
对于破裂动脉瘤，来自美国和世界各地的非随机研究表明，当由经验丰富的脑血管外科医生在具有更大容量和专门神经重症监护单元的医院提供护理时，死亡率降低，正如2023年AHA/ASA指南系统护理部分所强调的。来自美国全国住院患者样本(NIS)的10,000多名患者数据显示，与低容量中心相比，高容量中心(>20例/年)治疗破裂脑动脉瘤的患者院内死亡风险较低，良好功能预后的可能性较高。日本一项包括近30,000名患者的全国性回顾性队列研究表明，MS患者在高容量中心(>14例MS手术/年)治疗时死亡率显著降低。血管内治疗破裂动脉瘤也存在容量相关益处，尽管不如MS治疗显著。来自包括近10,000名患者的多中心欧洲数据库的数据显示，中等(41-70例/年)和高容量中心(>70例/年)无论治疗方式如何，破裂动脉瘤的病例死亡率都较低。这些大型登记研究展示了破裂动脉瘤治疗中容量与预后之间的关系。
关于未破裂动脉瘤，其他数据支持更高的手术量对MS结果的影响。美国NIS对65,000多名未破裂动脉瘤患者的分析显示，不良结果、死亡率和患者安全指标事件（包括压力性溃疡、保留手术物品、围手术期出血、肺栓塞、脓毒症）在达到联合委员会全面卒中中心认证容量阈值的机构中均显著减少。另一项来自德国单中心的回顾性研究表明，与历史对照相比预后有所改善，突显了随着手术量增加预后的改善以及维持足够的手术量以提供高质量护理的重要性。因此，容量与预后的关系也存在于未破裂动脉瘤的治疗中。
脑血管畸形
在脑血管畸形（如动静脉畸形(AVMs)和海绵状血管瘤）的治疗中已经记录了容量-预后关系。一项对2000年至2009年美国NIS数据库中8,227名患者的研究评估了病例量（医院和外科医生）与结果之间的关系，通过死亡率、并发症、住院时间(LOS)、医院成本和成本效益来衡量。研究发现，高容量医院(≥16例/年)与低容量医院(≤2例/年)相比，住院时间更短（2天对3天，p=0.005），更频繁出院回家(p<0.001)，死亡率更低（0.7%对1.16%，p=0.010）。同样，高容量外科医生(≥7例/年)与低容量外科医生(≤2例/年)相比，住院时间更短（2天对3天，p=0.03），更频繁出院回家(p<0.001)，死亡率更低（0.7%对1.10%，p=0.005）。这些结果在所有治疗方式中均成立。
作者模拟了如果护理集中在高容量中心和由高容量外科医生组成的中心，结果可能会如何改善。他们的模型显示，每年在高容量医院护理将导致18.5例死亡减少，1,252.1天住院时间减少，182.7例更多出院回家，48.5例更少医疗并发症，117.4例更少围手术期并发症。同样，如果护理集中在由高容量外科医生组成的中心，每年可能导致高达27.4例死亡减少，10,713.7天住院时间减少，370.9例更多常规出院，减少并发症，以及每年5,160万美元的费用减少。同一组还使用更新的全国数据库和ICD-10代码发表了脑血管疾病中类似的容量-预后关系。
机械取栓
与急性心肌梗死的经皮冠状动脉介入治疗(PCI)中看到的容量-预后关系类似，急性缺血性卒中和机械取栓(MT)中存在血管内容量与患者预后之间的直接相关性，无论是个人实践者还是机构。死亡率、患者预后、手术效果、发病率和并发症在高容量中心接受MT的患者中均表现更佳。2023年对Medicare提供者分析和审查数据库的一项最新研究表明，MT容量与出院回家(r=0.88; 95% CI 0.58至0.97，p=0.001)以及死亡率(r=-0.86; 95% CI -0.97至-0.49，p=0.002)之间存在显著正相关。2016-2017年Medicare数据显示，更高的MT容量使死亡率每10例介入医生手术降低4%，每10例医院手术使院内死亡可能性降低2%。高容量卒中中心已显示出更快的治疗时间、更高的再通率和更高的良好临床预后率。
2020年NIS的最新分析证实了这些发现，并显示每10例医院MT手术，死亡可能性降低2.6%(优势比[OR] (95%置信区间[CI] 0.97 (0.96, 0.99)，p=0.001)。每年执行≤100例MT的机构死亡可能性显著增加(OR [95% CI]: 1.22 [1.01, 1.50])，对应死亡可能性增加22%(p=0.045)，在控制年龄、种族、医院规模、地区和教学医院状态后。值得注意的是，此分析中的600家机构中有25%每年执行<20例MT。目前PCI的指南要求机构每年200例手术(英国为400例)。相比之下，美国对最低操作者PCI容量的指南要求每年至少50例手术，平均超过2年。
此外，显示MT优于医疗管理的所有随机对照试验都是在高容量卒中中心进行的，这导致2015年主要试验的主要研究者认为试验结果仅适用于其他已建立、高效、高容量的卒中中心。这种普遍性问题需要进一步研究，但目前没有数据支持将潜在ELVO患者转诊至低容量MT中心，尽管必须战略性地考虑护理获取，以确保高容量中心不在同一区域集中，而是分布在各个区域。虽然这是一个复杂问题，但大量数据支持维持或增加最低MT手术量，以促进高质量护理并确保最佳患者预后。
颅外颈动脉疾病
在高容量中心治疗颅外颈动脉狭窄疾病与改善颈动脉内膜剥脱术(CEA)和颈动脉支架植入术(CAS)的预后相关，包括降低死亡率、卒中和心肌梗死（调整后OR 0.76 [95% CI 0.60-0.96]）。总体住院费用平均降低2,000美元/患者（95% CI 1,800-2,300）。
美国NIS的一项研究发现，低CEA手术量是不良预后（卒中或死亡）的独立预测因素。具体而言，每年≥20例CEA的手术量与无症状颈动脉狭窄CEA后不良预后的显著降低相关。值得关注的是，一项次要分析发现只有16%的外科医生达到这一阈值。另一项比较24名CEA外科医生两年期间结果的研究发现，高容量外科医生（定义为每年≥30例CEA）与低容量(<10)或中等容量(10-29)手术量的外科医生相比，有症状（1.3%对4.15%，p=0.019）和无症状颈动脉疾病（0.51%对4.6%，p=0.0005）的围手术期卒中或死亡率显著更低。87项汇总研究的荟萃分析发现，与更高外科医生和医院容量相关的CEA后围手术期卒中或死亡风险显著降低。调整后卒中或死亡的汇总OR为0.50（95% CI 0.28-0.87），未调整的相对风险(RR)为0.59（95% CI 0.42-0.83），有利于高容量外科医生，高容量与低容量医院之间的效果相似（调整后汇总OR 0.62 [95% CI 0.42-0.90]；未调整RR 0.68 [95% CI 0.51-0.92]）。综合起来，这些研究和其他研究强调了外科医生和医院容量对CEA后患者预后的关键作用，特别是在严重不良事件（如围手术期卒中和死亡）方面。
颈动脉支架植入术显示出类似的容量-预后关系。个体提供者CAS容量<20例/年与更高的30天死亡率调整后风险相关。一项对36,128名无症状颈动脉狭窄患者在高容量中心（≥79例/年）接受CAS的研究显示，30天和90天再入院率降低。最近CREST2试验的结果显示，与药物治疗相比，CAS具有益处（支架植入后4年内围手术期卒中和死亡以及同侧卒中为2.8%（CI，1.5-4.3）对6.0%药物治疗（CI，3.8-8.3）（p=0.02）），而CEA后无显著益处，可能会在未来几年改变无症状颈动脉疾病治疗的格局。尽管CAS在CREST2和ACST-2等试验后对无症状狭窄获得进一步接受，CEA仍然是有症状颈动脉狭窄的金标准。重要的是要分别讨论CAS、CEA和经颈动脉血运重建，而不是将这些不同的方式归为一类"颈动脉手术"。现代全面卒中护理要求每个中心对每种治疗方式都有专业知识，因为没有任何单一的手术方式能够治疗所有颈动脉狭窄病变。
脑内出血
治疗自发性脑内出血(ICH)患者复杂，需要与多学科手术、重症监护和介入团队协调。主要试验（CLEAR-III和MISTIE-III）的事后分析显示，超过40%的严重残疾ICH幸存者在1年内恢复到可接受的结果（定义为改良Rankin量表[mRS] 0-3）。与不良结果相关的因素包括未控制的糖尿病（有利结果aOR 0.5）、低脑灌注压(<60 mm Hg，aOR 0.3)、脓毒症（aOR 0.05）和长时间机械通气（aOR 0.96）。这些数据表明，危重ICH患者在由经验丰富的多学科团队管理时可以达到可接受的结果。另一项对近37,000名ICH患者的研究发现，患者在专门的多学科神经重症监护单元中的管理与在非神经重症监护单元治疗相比，死亡率降低了3.4倍，这一趋势在其他大型研究中得到证实。2020年NIS数据显示，每年治疗≤25例ICH患者的医院死亡率为23%，而每年治疗≥25例ICH病例的医院死亡率为19%（p<0.05）。
ENRICH试验的结果表明，与药物治疗相比，脑叶ICH的手术清除术后患者预后更佳。这些数据正在改变出血性卒中的格局，需要卒中中心急性提供手术专业知识，以在"时间就是大脑"的不断演变的范式中为ICH患者提供高质量的护理，以改善患者预后。
神经重症监护
神经重症监护亚专业的实施有助于改善预后，专业单元显示降低了死亡率和住院时间。神经重症监护团队、专业护士、专职药剂师、高级从业者和为复杂重症护理配备的物理单元的整合，使出血性和缺血性卒中各方面的护理和预后得到改善。例如，神经重症监护单元减少了住院时间、死亡率，增加了出院回家或康复的可能性，提高了aSAH治疗的可能性。为aSAH患者提供协调良好的护理是一项资源需求高的要求，这使大型三级转诊中心与其他中心区别开来。该患者群体中的许多不良结果与aSAH伴随的多系统并发症有关，如感染、发热、急性肺损伤和血管痉挛。急性缺血性卒中和出血性卒中患者的益处，包括减少资源利用和改善预后，也得到证实。
局限性
这是非系统性综述，包括从机构回顾性综述到质量数据库的异质性文献。荟萃分析和/或系统综述将提供更稳健可靠的结果。同样，每个参考文献中使用的许多容量阈值因研究而异，这使得很难开发出高与低容量的通用阈值点。最后，我们无法找到关于个体外科医生经验/容量的详细数据，这可能与机构经验/容量一样重要。
结论
脑血管疾病的不断演变的格局突显了全面、多学科护理的关键作用，涉及显微神经外科、神经血管内和神经重症监护，以提供最佳治疗结果。在包括脑动脉瘤、脑血管畸形、缺血性卒中、颈动脉疾病和脑内出血在内的广泛脑血管疾病中，治疗中心和提供者的专业知识和手术量似乎与患者预后有关联。维持血管内和显微手术脑血管护理的高容量标准有助于确保各中心提供高质量护理。
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