年轻女性的急性心肌梗死 - 心脑血管

年轻女性的急性心肌梗死(PDF) Acute myocardial infarction in a young woman

环球医讯 / 心脑血管来源：www.researchgate.net捷克共和国 - 英语和捷克语2025-10-06 06:02:09 - 阅读时长9分钟 - 4428字

本文报道了一例23岁年轻女性急性心肌梗死病例，患者具有典型的危险因素（吸烟、肥胖、阳性家族史）和冠状动脉加速性动脉粥样硬化。文章详细描述了该患者的临床表现、诊断过程、治疗方案及预后，并讨论了年轻人尤其是年轻女性发生急性心肌梗死的流行病学特点、危险因素和病理机制，强调了在年轻患者中识别和控制传统危险因素的重要性，以及冠状动脉造影在诊断和指导治疗中的关键作用。研究指出，在<30岁人群中急性心肌梗死极为罕见，而年轻女性患者更为少见，通常与明显的家族易感性相关，且多伴有经典危险因素。文章还探讨了脂蛋白(a)和同型半胱氨酸作为潜在危险因素的作用，以及加速性动脉粥样硬化在年轻患者心肌梗死发病中的重要性。

案例描述

2008年11月17日，一位年轻女性因胸痛来到帕尔杜比采地区医院心内科门诊就诊。患者为23岁肥胖女性（BMI 37.5），吸烟者，无内科疾病史和长期用药史（包括激素避孕）。她主诉胸骨后压迫性疼痛，首次疼痛出现在入院前6天，仅与劳累有关；近2天来，胸痛在静息状态下也出现，且几乎持续存在。患者有阳性家族史，其父亲在50岁前曾发生心肌梗死。体格检查除窦性心动过速外无特殊发现；血压140/90 mmHg，脉搏110次/分。

入院心电图显示前壁急性心肌梗死（STEMI）伴ST段抬高，V1-V3导联可见Q波（见图1）。急性冠脉综合征的怀疑得到实验室检查的证实：肌钙蛋白I显著升高至9.0 μg/l（正常范围0.00-1.00），白细胞计数15.4×10⁹/l（正常范围4.2-10.2×10⁹/l）。入院时超声心动图显示左心室心尖部和前壁运动异常。由于症状持续时间超过12小时且心电图已出现Q波，患者被收入重症监护病房，开始标准急性冠脉综合征治疗。

入院10小时后，因ST段持续抬高和心绞痛复发，通过桡动脉途径进行了早期冠状动脉造影。结果显示单支血管病变——前降支近端血栓性闭塞（见图2），其他血管无狭窄。左心室造影显示左心室心尖部运动障碍和前壁运动减弱（见图3）；左心室射血分数为64%，左心室舒张末压较高（LVEDP 35 mmHg）。

基于上述发现，对前降支进行了经皮介入治疗——给予依替巴肽（Integrilin）并吸除白色血栓后，血管血流恢复。介入心脏病学家描述血管造影显示"经典"的动脉硬化狭窄病变；前降支还受到非狭窄性动脉粥样硬化过程的影响。在狭窄部位植入了金属支架（见图4和图5）。

住院期间，为排除早期高血糖，进行了糖耐量试验（oGTT），结果排除了糖代谢异常；新发现轻度亚临床甲状腺功能减退（TSH 4.4 mlU/l，正常范围0.17-4.05 mlU/l）。血脂检查仅显示HDL-胆固醇轻度降低（0.90 mmol/l，正常范围1.1-1.4 mmol/l）和脂蛋白(a)升高至570 mg/l（正常范围0.0-300 mg/l）。其他危险因素检查包括同型半胱氨酸浓度，以及基础血栓形成状态筛查（纤维蛋白原浓度、抗凝血酶III、抗磷脂抗体、凝血酶原突变、莱顿突变）。所有这些检查结果均正常，未证实存在血栓形成状态。

患者被处方缺血性心脏病药物治疗——美托洛尔每日100 mg，瑞舒伐他汀每日20 mg，双联抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷）持续6个月。住院第5天，患者无症状出院。后续门诊随访中，患者无不适。

讨论

急性心肌梗死主要发生在>45岁人群中，在年轻患者中较少见。在监测年轻患者心肌梗死发病率的西班牙PRIMVAC登记中，10,213名患者中仅有6.8%年龄<45岁。在非常年轻的患者（<30岁）中，心肌梗死的发生率罕见。Gotsman在3,758名患者中仅发现15名（0.4%）年龄≤30岁。我们在上世纪90年代初的研究中也得出了类似的结论，1,364名患者中仅有4%年龄<45岁，3名患者（0.23%）年龄<30岁。

在一般、非选择性人群中，男性占急性心肌梗死患者的三分之二以上。在年轻患者中，性别差异更为明显。在上述西班牙登记的691名年轻患者（年龄<45岁）中，仅10%为女性；在Gotsman的研究中，没有女性患者。可以说，在<30岁女性中，急性心肌梗死极为罕见，通常与明显的家族易感性相关。文献中主要描述了与系统性疾病或血栓形成状态（如系统性红斑狼疮）相关的年轻女性急性心肌梗死的个别病例。年轻患者中更常见的是与严重脂质代谢障碍相关，尤其是家族性高胆固醇血症。

与一般人群相比，一般人群中绝大多数心肌梗死是由冠状动脉粥样硬化伴继发血栓形成引起的，而在年轻患者中，超过30%的患者不存在冠状动脉粥样硬化病变，冠状动脉造影显示正常或几乎正常的冠状动脉。对于这些患者，最常考虑的心肌梗死原因是冠状动脉持续痉挛或冠状动脉血栓形成。高凝状态可能在这里起重要作用；基于冠状动脉痉挛的冠状动脉事件在酒精过量或药物滥用（安非他明、可卡因）后有描述。

在冠状动脉造影异常且血管造影显示明显冠状动脉狭窄的年轻患者中，我们称之为"加速性动脉粥样硬化"。其在人群中的患病率未知。加速性动脉粥样硬化患者通常存在经典危险因素，如吸烟、高脂血症、糖尿病和肥胖。但其中也有一些没有这些危险因素的患者。

在努力识别年轻时即面临急性心肌梗死风险的患者过程中，最近在寻找冠状动脉疾病的新指标或危险因素方面投入了大量努力。在这方面，脂蛋白(a)和同型半胱氨酸受到了极大关注。脂蛋白(a)浓度升高是冠状动脉粥样硬化发展的独立危险因素，同样，同型半胱氨酸浓度升高也与缺血性心脏病风险增加相关。然而，影响这些因素并未降低缺血性心脏病的风险。

年轻急性心肌梗死患者的治疗尚未得到大型临床研究的支持；但在实践中，与一般人群中的急性心肌梗死治疗并无差异。通常建议使用β受体阻滞剂、抗血小板药物和他汀类药物。短期随访中，冠状动脉直接成形术被认为是年轻患者急性心肌梗死安全有效的治疗方法。目前尚无足够信息评估介入治疗的长期效果。

结论

<30岁人群中急性心肌梗死的发生率罕见。年轻女性患急性心肌梗死则更为罕见。我们描述了一例具有经典危险因素（吸烟、肥胖、阳性家族史）和冠状动脉加速性动脉粥样硬化的23岁患者的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。

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