摘要
背景
患有轻度认知障碍(MCI)的老年人在需要时应接受循证治疗。医生和患者可能会高估MCI患者发展为痴呆的风险，导致潜在的治疗不足。然而，既往MCI与接受循证治疗之间的关联尚不确定。
目的
比较既往存在MCI的老年人与认知正常患者在接受急性心肌梗死(AMI)治疗方面的差异。
设计
使用全国代表性健康与退休研究(HRS)、医疗保险(Medicare)和美国医院协会数据进行的前瞻性研究。
参与者
2000年至2011年间因AMI住院并随访至2012年的609名65岁或以上成年人，其中既往存在MCI者(定义为改良电话认知状态访谈评分7-11分)与认知正常者(评分12-27分)。
主要测量指标
在AMI住院后30天内接受心脏导管插入术和冠状动脉血管重建术，以及在1年内接受心脏康复的情况。
关键结果
在AMI存活者中，19.2%存在既往MCI(55.6%为女性，44.4%为男性，平均[标准差]年龄82.3[7.5]岁)，80.8%认知正常(45.7%为女性，54.3%为男性，平均年龄77.1[7.1]岁)。与认知正常者相比，既往存在MCI的AMI存活者接受心脏导管插入术(50% vs 77%；P < 0.001)、冠状动脉血管重建术(29% vs 63%；P < 0.001)和心脏康复(9% vs 22%；P = 0.001)的可能性显著降低。在调整患者和医院因素后，既往MCI仍与较低的心脏导管插入术使用率(校正风险比[aHR]，0.65；95% CI，0.48-0.89；P = 0.007)和冠状动脉血管重建术使用率(aHR，0.55；95% CI，0.37-0.81；P = 0.003)相关，但与心脏康复无关(aHR，1.01；95% CI，0.49-2.07；P = 0.98)。
结论
既往MCI与AMI后心脏导管插入术和冠状动脉血管重建术使用率较低相关，但与心脏康复无关。
引言
多达五分之一的成年人和超过540万65岁以上的美国人患有轻度认知障碍(MCI)，这一数字预计到2050年将增加两倍。MCI是介于正常认知和痴呆之间认知衰退连续过程中的一个有症状临床阶段，其特征是可测量的认知障碍，但不会严重影响日常功能。尽管痴呆在几乎所有患者中会随时间恶化，但MCI并非不可避免地进展为痴呆，即使在十年后也是如此。许多MCI老年人可以生活多年——一项基于社区的研究显示平均9年——且生活质量良好，因此面临老龄化带来的竞争性健康风险，特别是心血管疾病(CVD)。CVD是社区居住的MCI和非MCI老年人死亡和严重发病率的主要原因。
虽然已知痴呆患者接受CVD既定有效治疗的可能性低于认知正常患者，但尚不清楚既往存在MCI的患者是否接受更少的CVD有效治疗。
急性心肌梗死(AMI)是最常见的CVD事件。AMI后的多种治疗可降低死亡率、发病率和残疾，并提高生活质量。大型随机对照试验和荟萃分析表明，早期心脏导管插入术配合适当的冠状动脉血管重建术以及心脏康复均可降低AMI后的死亡率并改善身体功能。目前的临床指南建议，除晚期痴呆或预期寿命有限的脆弱老年人外，所有患者都应接受这些有效治疗。尚不清楚既往存在MCI的患者在接受AMI后是否比认知正常患者更少接受心脏导管插入术和血管重建等侵入性治疗，或心脏康复等急性期后非侵入性服务。
利用具有重复客观认知测量的美国老年人全国代表性样本，我们进行了一项观察性队列研究，以确定既往存在MCI的患者比认知正常患者接受AMI既定有效治疗的可能性低多少，以及在调整患者和医院因素后治疗差异是否仍然存在。
方法
研究人群
健康与退休研究(HRS)是一项全国代表性纵向研究，调查37,000名51岁及以上美国成年人与老龄化相关的健康和经济变化。HRS从美国所有连续州抽样，并对黑人和西班牙裔进行过抽样。自1992年以来，HRS参与者每2年接受一次标准工具的访谈。访谈由密歇根大学社会研究所的训练有素的调查访问员进行。HRS实现了高随访率，从1998年到2012年(包括代理)的随访率为85-91%，并跟踪参与者进入养老院。HRS参与者在1991-2012年间住院和门诊医疗服务的使用和日期可从医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)获得，这些参与者已加入医疗保险费用服务(65岁或残疾时)并同意此链接(80-90%同意)。研究方案获得密歇根大学机构审查委员会批准，所有人类参与者均提供书面知情同意。
我们通过有效的国际疾病分类第九版(ICD-9)修订临床修改代码(410.xx，除410.x2作为主要出院诊断)识别了2000年1月1日至2011年12月31日期间因AMI住院的1,119名HRS参与者≥65岁，并在1995年或之后接受HRS访谈。其中510人因不符合流程措施资格或医院特征信息不完整而被排除(在线附录1和2)。研究样本包括609名因AMI住院的参与者，其中117名(19.2%)被归类为既往存在MCI。
AMI流程措施的测量
我们使用有效的ICD-9和当前操作术语代码评估了三个流程措施，以捕捉AMI后护理的不同方面：(1)≤30天内进行心脏导管插入术，以评估侵入性诊断测试的门槛；(2)≤30天内进行冠状动脉血管重建术(经皮冠状动脉介入治疗[PCI]或冠状动脉旁路移植术[CABG])，以评估侵入性治疗的门槛；(3)≤365天内进行心脏康复，以评估急性期后非侵入性服务的使用(在线附录3)。心脏康复有较长的时间窗口，基于医疗保险B部分的覆盖。
认知和其他研究变量的测量
训练有素的HRS访问员每两年面对面或通过电话使用改良电话认知状态访谈(TICS-m)对认知功能进行测试，这是一种基于简易精神状态检查的全局认知测试。TICS-m评估全局认知、学习和记忆(评分范围，0-27)。较高分数表示表现更好。在老年人中，与面对面测量相比，通过电话测量全局认知、学习和记忆是可比的、可靠的和精确的。TICS-m已被验证为认知筛查工具，专为人口基础研究设计。代理受访者有单独的评估。在每次访谈中，HRS参与者根据深入的家庭内神经心理学和临床评估以及老龄化、人口统计和记忆研究(一项HRS痴呆子研究)的专家临床医生裁决，使用方法和验证的切点被归类为具有正常认知、MCI或痴呆。
患者和医院因素基于影响严重疾病老年患者治疗的决定因素(表1)，包括基本和工具性日常生活活动(ADL/IADL)的功能限制、抑郁症状以及社会支持/结构。死亡日期可从国家死亡指数和CMS获得，超过95%的参与者有记录。医院特征来自美国医院协会(在线附录1)。
表1 按认知状态划分的参与者和医院特征：健康与退休研究-医疗保险，2000-2012年
统计分析
我们遵循预先指定的分析计划(在线附录1)。我们进行了描述性和双变量统计。为估计既往MCI与流程措施接收时间的关系，我们使用Cox比例回归模型(M0)。结果以调整患者和医院因素前后的风险比形式呈现。
我们还检查了冠状动脉血管重建术(主要流程措施)的接收是否降低了MCI与死亡(主要关注结果)之间的关联。首先，我们拟合了两个额外的多变量Cox模型来分析死亡时间(M1和M2)。两个模型都包含相同的一组患者和医院因素作为协变量。两个模型之间的唯一区别是流程措施接收协变量包含在模型M2中。然后，我们评估了在模型M2中加入流程措施接收协变量相对于模型M1中的总效应对MCI 直接效应的减少。这种总效应的减少意味着MCI对死亡率的影响部分由流程措施的接收介导。我们还进行了正式的中介分析，以确认冠状动脉血管重建术的接收介导了MCI与死亡之间的关联。
我们使用多重插补法处理缺失的抑郁症状(n = 37)，使用所有可用的先前抑郁症状评分。一位分析员(MK)在生物统计学家(AG)的监督下进行分析。MK拥有研究中所有数据的完全访问权限，并对其完整性和数据分析负责。所有统计分析均使用STATA软件15.0版进行。
敏感性分析
我们在不同时间间隔(30天、90天和365天)检查了流程措施的接收。为测试我们发现的稳健性，我们在排除根据医疗保险索赔被归类为MCI但患有痴呆/阿尔茨海默病的个体后重复分析，也在排除被归类为MCI且具有≥2个IADL限制的个体后重复分析，因为这些人可能具有更严重的认知障碍或痴呆。为确定死亡率对既往MCI与流程措施接收之间关联的影响，我们在排除在流程措施接收时间间隔内死亡的个体后重复分析，并添加了在出院后≤7天内死亡的个体。为检查AMI类型(ST段抬高型MI与非ST段抬高型MI)是否修饰了既往MCI对流程措施接收的影响，我们将AMI类型和既往MCI与AMI类型的交互项引入完全调整的模型(非STEMI的ICD-9代码为410.71，其余代码用于STEMI)。为控制AMI冠状动脉血管重建率可能的时间下降，我们在回归模型中添加了AMI住院年份。
结果
表1显示了患者特征。在既往MCI患者中，MCI认知评估与AMI住院之间的中位时间为403天(四分位距，205-628天)。我们比较了纳入和排除参与者的特征(在线附录4)。大多数患者在住院后≤1周内接受了心脏导管插入术(70%)和冠状动脉血管重建术(54%)。心脏康复启动的中位时间为47天(四分位距，30-87)。
与认知正常者相比，既往存在MCI的老年人在AMI后30天内接受心脏导管插入术(50% vs. 77%；P < 0.001；未调整风险比[HR]，0.45[95% CI，0.34-0.59])和冠状动脉血管重建术(29% vs. 63%；P < 0.001；HR，0.35[95% CI，0.24-0.50])的可能性较低，365天内接受心脏康复的可能性也较低(9% vs. 22%；P = 0.001；HR，0.36[95% CI，0.19-0.69])(图1和表2)。
图1
按认知状态划分的老年AMI流程措施接收差异：健康与退休研究-医疗保险，2000-2012年。所有P ≤ 0.001。数据来源：健康与退休研究、医疗保险、美国医院协会，2000至2012年。按认知状态划分的流程措施接收百分比未经调整。请参见表2以获取按既往认知状态划分的流程措施接收的未调整和调整风险比。
表2 按既往认知状态(轻度认知障碍与正常认知)划分的老年AMI流程措施接收的未调整和调整风险比及95%置信区间(n = 609)：健康与退休研究-医疗保险，2000-2012年
在调整患者和医院因素后，与认知正常者相比，既往存在MCI的患者在AMI后接受心脏导管插入术(校正HR[aHR]，0.65；95% CI，0.48-0.89)和冠状动脉血管重建术(aHR，0.55；95% CI，0.37-0.81)的可能性显著较低，但心脏康复除外(aHR，1.01；95% CI，0.49-2.07)(表2)。在分析中，测量AMI住院后≤90天的流程措施，结果相似(在线附录5)。
我们还检查了冠状动脉血管重建术的接收是否降低了MCI与死亡之间的关联。在609名个体中，114名(18.7%)在AMI住院后≤1年内死亡。MCI患者117名中有45名(38.5%)在AMI住院后1年内死亡，认知正常患者492名中有69名(14%)在AMI住院后1年内死亡。既往MCI与死亡风险增加相关(aHR，2.45；95% CI，1.55-3.85)(模型M1，表3)。在进一步调整冠状动脉血管重建术接收后，与MCI相关的死亡风险降低(aHR，2.14；95% CI，1.36-3.37)(模型M2，表3)。正式的中介分析确认冠状动脉血管重建术的接收介导了既往MCI与死亡率之间的正相关(使用Sobel检验测试的效果显著[P = 0.02])(在线附录6)。
表3 使用Cox回归分析既往轻度认知障碍对1年死亡率(主要临床结果)的影响以及30天内接受冠状动脉血管重建术(主要流程措施)对既往轻度认知障碍与AMI老年患者1年死亡率关系的中介(间接)效应(n = 609)：健康与退休研究-医疗保险，2000-2012年
敏感性分析
在包括AMI类型(STEMI与NSTEMI)的分析中，结果相似，且AMI类型并未修饰既往MCI对流程措施接收的影响(P值对于MCI与AMI类型的交互项，心脏导管插入术为0.62，冠状动脉血管重建术为0.80，心脏康复为0.82)(在线附录7)。在控制冠状动脉血管重建术时间趋势、排除在流程措施接收时间间隔内死亡的个体、排除根据HRS数据被归类为MCI但基于CMS数据患有痴呆/阿尔茨海默病的个体，以及排除被归类为MCI且具有≥2个IADL限制的个体的分析中，结果也相似(在线附录8)。与在AMI住院后≤7天内死亡的患者(n = 79)相比，研究样本中的患者MCI较少(19% vs. 29%；P = 0.04)，更可能在≤7天内接受心脏导管插入术(70% vs. 34%；P < 0.001)和冠状动脉血管重建术(54% vs. 22%；P < 0.001)。在添加在出院后≤7天内死亡的患者后，结果保持一致(在线附录9)。
讨论
我们发现，与认知正常患者相比，既往存在MCI的患者接受AMI后三个流程措施的可能性较低。效应量较大，心脏导管插入术的绝对差异为27%，冠状动脉血管重建术为34%，心脏康复为13%。在调整患者和医院因素后，与认知正常者相比，既往存在MCI的老年人接受心脏导管插入术的可能性低35%，接受冠状动脉血管重建术的可能性低45%。相比之下，我们的结果表明，患者(年龄、合并症和功能限制)和医院因素的差异解释了MCI患者与认知正常患者在心脏康复接收方面的差异。在考虑AMI类型(STEMI与NSTEMI)的分析中，结果相似，且没有证据表明AMI类型修饰了既往MCI与AMI流程措施接收之间的关联。
与痴呆老年人相比，关于MCI老年人群AMI护理质量的了解较少。痴呆患者不仅接受AMI强化治疗的可能性较低，即使在痴呆患者中，年龄较大和认知状态较低也与AMI侵入性手术(心脏导管插入术和PCI)使用减少相关。据我们所知，我们的研究是首次将这些发现扩展到既往存在MCI的患者。先前的一项研究发现，AMI后1个月测量的MCI老年人接受AMI流程措施的可能性较低；然而，结果未针对混杂因素(如患者和医院因素)进行调整，且MCI可能先于AMI(即AMI可能导致或促成MCI)。
目前尚不清楚MCI患者接受AMI侵入性治疗较少是因为患者和护理伙伴的偏好、医生建议减少侵入性治疗，还是两者兼而有之。我们推测可能发生这种情况的几个原因。MCI老年人可能接受较少的AMI治疗，因为医生和患者高估了他们发展为痴呆的风险，低估了CVD事件的风险，这与先前研究表明人们倾向于高估罕见事件的可能性并低估常见事件的可能性一致。在一项针对MCI老年人的社区研究中，CVD导致38%的死亡，而痴呆仅导致3%的死亡。医生和患者可能将MCI与痴呆混淆，并假设MCI患者预后较差且预期寿命有限。
由于担心治疗并发症风险增加(如CABG后的谵妄)以及理解侵入性治疗、提供知情同意和遵守复杂治疗方案(如PCI后的双联抗血小板治疗)的能力降低，医生可能较少向MCI患者推荐紧急侵入性治疗。由于MCI诊断不足且记录不佳，医生可能不知道患者患有MCI。因此，HRS的MCI测量可能作为其他患者因素(如认知障碍、虚弱、低健康素养)的代理，这些因素反过来降低了医生对高强度护理的推荐。我们的结果表明，有必要更好地了解MCI老年患者对侵入性但有效的AMI治疗的决策、治疗差异的原因以及识别最可能从治疗中受益的MCI患者的方法。
也需要更多关于MCI患者AMI治疗益处和风险的证据。然而，重要的是要注意，我们没有发现证据表明MCI患者从冠状动脉血管重建术中获得的生存益处低于认知正常患者。我们的结果表明，既往MCI与死亡风险增加相关，而冠状动脉血管重建术降低了这种死亡风险，这与先前在既往存在痴呆患者中的发现一致。研究还表明，MCI患者与认知正常患者在AMI治疗(包括血管重建)的风险和结果(认知、精神功能、身体功能和疾病特异性生活质量)方面相似。
我们的研究有几个优势。HRS是一项具有严格收集数据的全国代表性研究。HRS在AMI住院前对认知的纵向、客观测量是一个独特优势，因为认知功能在临床实践中并不常规收集，且MCI在行政数据中记录不佳。AMI具有可识别的诊断时间，这对研究老年人的严重疾病是有利的。我们使用了预先指定的分析计划。
我们的研究也有局限性。我们对MCI的定义基于有限的认知测试或代理评估，没有完整的临床评估，因此可能存在误分类。HRS旨在尽可能准确地测量MCI和痴呆，以进行大规模、全国代表性的人口调查。与ADAMS研究(即HRS痴呆子研究)中进行的详细神经心理学和临床评估相比，HRS方法可以准确地将80-85%的HRS参与者分类为患有痴呆与无痴呆(MCI或正常认知)。虽然将痴呆患者误分类为MCI可能会使我们的结果偏离零假设，但进一步限制MCI定义并排除基于CMS行政数据和IADL限制可能患有痴呆的患者的敏感性分析证实了我们发现的稳健性。HRS方法还可以准确地将85-90%的HRS自述受访者分类为正常认知与任何认知障碍(MCI或痴呆)。将认知正常患者误分类为MCI会降低我们检测MCI状态治疗差异的能力。虽然我们无法考虑虚弱，因为这些数据对大多数患者(60%)不可用，但被归类为虚弱的HRS参与者与整体研究人群相比，MCI患病率并不更高，且我们对功能限制进行了调整。我们没有AMI严重程度、谵妄或AMI治疗适当使用的信息。由于未测量的混杂因素和小样本量，效应量可能被夸大。
由于《平价医疗法案》要求将认知障碍评估作为所有医疗保险受益人年度健康福利的一部分，诊断为MCI的人数预计会增加。MCI老年患者、其护理伙伴及其医生必须权衡CVD治疗的风险和益处与其他风险(如死亡和痴呆)。MCI老年患者的CVD护理对85岁及以上的老年人至关重要，因为他们是美国人口中增长最快的群体，最可能患有MCI，且其AMI发病率有所增加。关键问题是，如果得到适当信息，MCI患者会接受他们想要的护理。尽管有临床实践指南和对死亡率及身体功能的益处，我们的结果表明MCI患者接受冠状动脉血管重建术的频率较低。我们的结果还表明，心脏康复在认知正常或MCI的老年患者中仍然使用不足。鉴于其对死亡率和身体功能的益处，有必要采取措施改善这两组老年人对心脏康复的使用。
结论
既往MCI与AMI后接受心脏导管插入术和冠状动脉血管重建术的可能性较低相关，但与心脏康复无关。
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