方法
研究设计
数据来源于"终末期晚期痴呆症的护理选择、态度和策略"(CASCADE)研究，这是一项由美国国立卫生研究院资助的前瞻性队列研究，研究对象为晚期痴呆症养老院居民及其家属（医疗代理）。该研究的主要目标是解决关于晚期痴呆症患者护理知识的重大缺口。研究设计的详细描述见其他文献。波士顿希伯来老年生活机构审查委员会批准了该研究的进行。医疗代理为居民参与研究及自身提供了书面知情同意。
研究对象选择
研究对象于2003年2月至2007年8月间从波士顿60英里范围内22家拥有60张以上床位的养老院中招募。在基线评估及此后每季度，机构管理人员确定符合以下条件的居民：年龄60岁或以上；根据最近一次最低数据集评估的认知表现量表得分5分或6分；入住时间超过30天。认知表现量表是一种经过验证的测量工具，使用最低数据集的五个变量将居民分为从认知完整（0分）到严重受损（6分）的类别。5分对应简易精神状态检查的平均（±标准差）得分为5.1±5.3。符合这些条件的居民接受以下额外入选标准评估：病历记录显示认知障碍由痴呆引起；全球衰退量表第7阶段（范围1-7阶段），由居民的护士确定；以及有一位能够用英语交流的指定医疗代理。在第7阶段，患者有严重的认知缺陷（无法识别家庭成员）、极少的语言交流、完全功能依赖、大小便失禁以及无法独立行走。
数据收集
对养老院居民的数据从基线评估开始每季度一次，持续18个月，通过病历审查、与护士的访谈和简短体检收集；对于研究期间死亡的居民，还在死亡后14天内收集数据。这些数据包括社会人口学特征、健康状况、临床并发症、令人痛苦的症状、带来负担的干预措施（住院、急诊就诊、肠外治疗或管饲）以及临终关怀使用情况。
社会人口学数据（来自基线病历审查）包括年龄、性别、养老院入住时间、种族或民族、婚姻状况以及居民是否住在痴呆症特殊护理单元。健康状况数据包括病历中记录的痴呆症根本原因（阿尔茨海默病、血管性痴呆或其他原因）、功能和认知状态以及合并症。功能状态由护士使用贝德福德阿尔茨海默病护理严重程度量表（得分范围7-28，得分越高表示功能障碍越严重）进行量化。简短的认知检查包括严重障碍测试（得分范围0-24，得分越低表示障碍越严重）。
通过病历审查确定两次评估之间发生的所有临床并发症，包括疑似肺炎、发热发作、进食问题和其他警示事件。如果怀疑肺炎，需要有医生、执业护士或医师助理的记录。发热发作（排除疑似肺炎发作）根据体温（口腔≥37.8°C[100°F]；直肠≥38.3°C[101°F]；或腋下≥37.2°C[99°F]）和时间（7天内至少一次，7天内多次发热记录视为单次发作）进行定义。进食问题包括体重减轻、吞咽或咀嚼问题、拒绝进食或饮水、疑似脱水和持续减少的口服摄入量的记录。其他警示事件被定义为可能引起健康状况显著变化的急性医疗状况（如髋部骨折）。
由居民护理提供者观察并记录的疼痛和呼吸困难的迹象被量化为以下等级："无"、"很少"（<每月5天）、"有时"（每月5-10天）、"经常"（每月11-20天）和"几乎每天"（每月超过20天）。这些变量被二分为"无或很少"与"有时、经常或几乎每天"。吞咽困难、激越行为和压力性溃疡根据与护士的访谈进行记录。（对于压力性溃疡，记录数量和分期——I至IV期——并分类为"任何II期或更高压力性溃疡"或"无或仅I期"。）
通过病历确定居民接受以下干预措施的确切日期：肠外治疗（定义为静脉或皮下补液或静脉或肌肉注射抗菌药物）、住院、急诊就诊和管饲。临终关怀转诊也根据患者病历记录确定。
医疗代理的数据在基线时收集，包括年龄、性别、与居民的关系、医疗代理是否了解晚期痴呆症中预期的临床并发症类型，以及养老院医生是否向医疗代理告知了预后或晚期痴呆症中预期的临床并发症。在每次季度评估时，医疗代理被问及是否认为居民剩余寿命不到6个月。医疗代理还被要求估计自痴呆症诊断以来的年数。
统计分析
使用连续变量的均值和分类变量的频率来描述养老院居民及其医疗代理的特征。使用生存分析来描述死亡率。生存时间定义为基线评估日期与死亡日期之间的天数。对于在18个月时仍存活或失访的居民，数据在18个月时进行删失。
计算首次肺炎发作、首次发热发作和进食问题开始的累积发生率，考虑死亡的竞争风险。使用生存分析确定这些并发症发生后的死亡风险。生存时间定义为并发症发生日期与死亡日期之间的天数。肺炎和发热发作有确切日期。对于入组时已有进食问题的居民，基线日期被视为发病日期。对于研究期间出现进食问题的居民，发病日期估计为问题首次记录的评估日期与前一次评估日期之间的中间日期。为了比较目的，生成生存曲线以描述无并发症居民的死亡率。这些曲线包括从未出现并发症的居民的数据，以及其他居民在并发症发生前的数据；之后这些居民的数据计入有并发症的组别。使用中位年龄、痴呆症诊断后中位时间和按性别分布的居民（女性居民百分比）构建总体死亡率和临床并发症后生存的生存曲线。
确定随访期间有令人痛苦症状、接受带来负担的干预措施或转诊至临终关怀的居民比例。对于死亡的居民，计算这些症状和干预措施在死亡前特定时间间隔内的比例。
最后，比较医疗代理对居民预后的认知、对预期临床病程的理解以及从医生处接收或未接收此类信息（自变量）与居民生命最后3个月发生带来负担的干预措施的可能性（结果）之间的关联。医疗代理对预后的认知从居民死亡前的最后一次访谈中获取。这些分析使用广义估计方程进行，以考虑设施层面的聚类，并根据生命最后3个月是否发生肺炎、发热发作或其他警示事件进行调整。所有分析均使用SAS软件9.1版进行。
结果
研究对象特征
在1763名符合研究筛选标准的养老院居民中，572名（32.4%）符合所有入选标准。在符合条件的居民中，招募了323名晚期痴呆症居民（56.5%）及其医疗代理。因医疗代理拒绝参与而被排除的符合条件居民在年龄或性别方面与入组居民无显著差异。只有三名居民失访，均因搬迁至非参与设施。
居民的平均年龄为85.3岁（中位数86.0岁）；85.4%为女性，89.5%为白人（10.2%为黑人，0.3%为亚裔），19.8%已婚（61.0%丧偶，19.2%离婚或从未结婚）。养老院入住的中位时间为3.0年，痴呆症诊断后的中位间隔为6.0年。阿尔茨海默病是最常见的痴呆症原因。居民有严重的功能障碍（贝德福德阿尔茨海默病护理严重程度量表平均得分21.0）和认知障碍（72.7%在严重障碍测试中得分为0）。医疗代理的平均年龄为59.9±11.6岁；63.8%为女性，与居民的关系被归类为子女（67.5%）、配偶（10.2%）、其他家庭成员（17.7%）、监护人（3.1%）或朋友（1.5%）。
生存率和临床并发症
在18个月的研究过程中，323名居民中超过一半（177名，54.8%）死亡。调整后的中位生存期为478天，6个月内死亡概率为24.7%。大多数死亡发生在养老院（93.8%）。
在研究期间，至少一次肺炎发作的概率为41.1%；发热发作，52.6%；进食问题，85.8%。肺炎、发热发作和进食问题发生后的调整6个月死亡率分别为46.7%、44.5%和38.6%。在每种情况下，这些比率均显著高于在评估时未发生此类并发症的居民以及从未发生此类并发症的居民。在177名死亡者中，在生命最后3个月内有这些并发症的比例分别为：肺炎，37.3%；发热发作，32.2%；进食问题，90.4%。
在18个月的研究期间，323名居民中有31名（9.6%）发生了42起警示事件。癫痫发作占42起事件中的14起（33.3%），胃肠道出血11起（26.2%），髋部骨折3起（7.1%），其他骨骨折4起（9.5%），中风3起（7.1%），肺栓塞1起（2.3%），心肌梗死1起（2.3%），其他事件5起（11.9%）。警示事件很少导致死亡——在死亡的居民中，只有7起事件发生在生命最后3个月：2次中风、2次癫痫发作、1次髋部骨折、1次胃肠道出血和1次心肌梗死。
令人痛苦的症状
在18个月随访期间，有令人痛苦症状的居民比例为：呼吸困难（≥每月5天），46.0%；疼痛（≥每月5天），39.1%；压力性溃疡（II期或更高），38.7%；激越，53.6%；以及误吸，40.6%。对于死亡的居民，在接近生命终点时，有呼吸困难、疼痛、压力性溃疡和误吸的比例增加。
带来负担的干预措施
在18个月的随访期间，研究中所有居民的34.4%接受了肠外治疗，16.7%住院，9.6%被送往急诊室，8.0%接受管饲。在177名死亡居民中，在生命最后3个月内接受这些干预措施的人数分别为：52人（29.4%）接受肠外治疗，22人（12.4%）住院，5人（2.8%）被送往急诊室，13人（7.3%）接受管饲，72人（40.7%）接受了其中任何一项干预措施。22次住院最常见的原因是肺炎，占15次（68.2%），其次是其他感染3次（13.6%）；心力衰竭2次（9.1%）；髋部骨折1次（4.5%）；脱水1次（4.5%）。
临终关怀转诊
在研究的323名居民中，72名（22.3%）在18个月随访期间被转诊至临终关怀。在177名死亡居民中，53名（29.9%）接受了临终关怀转诊，发生在死亡前的以下时间间隔：0-7天，26.4%；8-90天，30.2%；91-180天，17.0%；超过181天，26.4%。
医疗代理的认知
在所有323名医疗代理中，96.0%认为舒适是护理的主要目标，在最后一次评估时，20.0%的医疗代理认为他们负责的居民剩余寿命不到6个月。只有18.0%的医疗代理表示他们从医生那里获得了预后信息。虽然81.4%的代理认为他们了解晚期痴呆症中预期的临床并发症，但只有32.5%表示医生就这些并发症向他们提供了咨询。
在为死亡居民服务的医疗代理亚组中，表征对预后和预期并发症认知的变量分布与总体组相似。在调整设施层面的聚类以及生命最后3个月是否发生肺炎、发热发作和其他警示事件后，与医疗代理不了解预后和预期并发症的居民相比，医疗代理认为居民剩余寿命不到6个月并了解晚期痴呆症中预期临床并发症的居民在生命最后3个月接受带来负担的干预措施的可能性较低（调整后比值比，0.12；95%置信区间，0.04至0.37）。是否接受医生咨询与干预可能性无关（数据未显示）。
讨论
这项针对养老院居民的前瞻性队列研究表明，晚期痴呆症患者死亡率高，感染和进食问题可能在痴呆症终末期出现，令人痛苦的症状很常见并在接近死亡时增加。在我们研究中，许多居民在死亡前3个月内接受了可能带来负担且益处存疑的干预措施。然而，当医疗代理了解不良预后和预期临床并发症时，居民在生命最后几天接受这些干预措施的可能性较低。
我们的研究证实并扩展了先前关于晚期痴呆症患者高死亡率的研究。6个月死亡率为25%，中位生存期为1.3年，晚期痴呆症的预期寿命与更常被认可的临终状况（如转移性乳腺癌和IV期充血性心力衰竭）相似。痴呆症是一种终末期疾病的观点进一步得到以下发现的支持：大多数死亡并非由灾难性急性事件（如心肌梗死）、其他终末期疾病（如癌症）或慢性疾病（如充血性心力衰竭）的恶化引起。
尽管普遍认为感染和进食困难是晚期痴呆症的标志，但关于这些并发症发生率的前瞻性数据很少。在18个月的过程中，我们研究中超过一半的居民发生感染，86%有进食问题。这些并发症发生后的生存率很差。这些发现可用于告知家庭和护理提供者，应预期感染和进食问题，且其发生通常表明生命即将结束。家庭和提供者还应了解，尽管这些并发症可能是死亡的征兆甚至诱因，就像在其他终末期疾病（如艾滋病、癌症和肺气肿）中一样，但主要疾病（在本例中为痴呆症）是死亡的根本原因。
尽管我们研究中养老院居民的医疗代理普遍认为护理的主要目标是舒适，但居民常常经历身体痛苦。我们的研究扩展了先前关于晚期痴呆症中不适的描述，显示随着生命终点的临近，令人痛苦的症状增加，其频率和模式与终末期癌症患者相似。此外，临终的痴呆症患者通常接受可能益处有限且与姑息护理方法不一致的积极治疗，如因肺炎而进行管饲或住院。尽管某些可能带来负担的干预措施可能是减少身体痛苦所必需的（如因骨折而住院），但此类情况在本研究中很少见。
认为生命即将结束并了解终末期疾病特征临床问题的患者更可能接受以舒适为导向的护理。我们的发现表明，这些观察结果也适用于晚期痴呆症养老院居民的医疗代理。在最近的一项研究中，与医生进行临终讨论的癌症患者比未进行此类讨论的患者在生命最后一周接受积极护理的可能性更低。然而，我们发现，医疗代理接受咨询这一事实本身与减少带来负担的干预措施无关。相反，我们的发现表明，医疗代理的认知（可能是咨询质量的结果）与临终护理的积极程度相关。
本研究有几个局限性值得评论。首先，由于CASCADE研究中的所有22家机构都位于波士顿地区，我们的发现能否推广到其他地理区域尚不确定。然而，我们样本中养老院和居民的特征与全国范围内发现的特征相似。其次，从病历审查和护士报告中获得的数据可能不准确。例如，先前的工作表明，护士对疼痛的记录不足，特别是在痴呆症患者中。第三，我们只能报告医疗代理对预后和预期并发症认知与使用或不使用积极干预措施之间的关联——我们无法得出关于因果关系的结论。最后，尽管所有养老院居民都经过严格的检查过程以确定他们是否符合晚期痴呆症的标准，但确定他们首次符合这些标准的时间并不可行。因此，我们的样本不代表起始队列，生存时间不反映从晚期痴呆症开始的生存期。
在过去十年中，随着许多主要死亡原因的死亡率下降，痴呆症导致的死亡稳步增加。患者、家庭和医疗保健提供者必须了解并准备应对这种疾病，目前估计有500多万美国人患病，预计到2050年将超过1300万人。我们的前瞻性研究表明，痴呆症是一种终末期疾病，并增进了我们对表征其最后阶段的临床并发症的了解。我们已经表明，医疗代理了解预后和预期并发症会降低晚期痴呆症养老院居民在临终前接受可能带来负担且益处不明确的干预措施的可能性。此外，本研究强调了提高养老院姑息护理质量的必要性，以减少临终的晚期痴呆症居民的身体痛苦。
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