理论上的透明度不等于改革
我长期认为，美国医疗保健的核心失败并非资金不足或创新匮乏，而是言辞与执行之间持续存在的错位，尤其在透明度与问责机制方面。正因如此，我欢迎白宫"伟大的医疗保健计划"将透明度置于改革核心的总体方向，该计划将其定位为降低医疗成本、赋予消费者权力及约束保险公司的机制。
这些主题对于过去二十年接触过医疗实践或支付过医疗费用的人来说并不陌生，看到它们被清晰阐述令人鼓舞。然而，缺乏可操作基础设施的透明度并非改革。承诺通过谈论视力来改善患者视力却不配眼镜，并不能提高视力；同样，承诺透明度却不解决实现该目标所需的数据、技术和执法保障，也无法改善医疗成本与质量。
降低处方药成本必要却仍无法保证可及性
该计划聚焦降低处方药成本既必要又姗姗来迟，但若脱离可及性与覆盖范围的现实则仍显不足。基于一线临床经验，我深知患有青光眼等威胁视力的慢性病患者丧失视力，并非因有效药物缺失，而是因为保险结构使这些药物无法获取。
共付额往往难以负担，关键药物被排除在处方集之外，自付费用结构迫使患者在基本生活需求与保护视力之间做出不可能的选择。降低标价虽在政治上吸引人，却无法改变保险公司控制的可及性机制，也无法解决保险设计持续惩罚慢性病患者导致的用药依从性问题。
将药物转向非处方药（OTC）状态看似对消费者友好，但对于需要持续监测的患者而言，这种做法可能危及安全而非改善疗效。若药品定价改革不直接解决处方集设计和保险公司裁量权问题，便是在将可负担性当作谈资而非可及性问题来处理。
最大化价格透明度若缺乏技术支撑将重演失败实验
该计划强调最大化价格透明度，假设仅凭可见性就能改变行为，然而过去十五年已对此进行了广泛测试。多届政府、监管机构和试点项目曾试图引入医疗定价透明度，结果却发现医院和保险公司不愿采取能实质性改变结果的参与方式。医院公布的收费表与协商价格及患者责任脱节，保险公司通过专有合同和法律挑战掩盖定价，而当数据发布时，往往过于复杂、碎片化且缺乏背景而无法使用。
透明度失败并非因概念有缺陷，而是因系统缺乏使信息有意义且全面普及所需的技术基础设施、标准化数据模型和执法机制。发布价格却不将其整合到提供普遍访问的平台中，等同于给患者一张没有眼镜的视力表却称之为治疗。
透明度需要数据、技术和人工智能——且必须有人为此买单
该计划未涉及在医疗这般复杂的系统中实现透明度实际需要什么。可操作的透明度依赖互操作数据、标准化定义、实时分析，以及日益重要的人工智能能力——将原始信息转化为患者和雇主可理解的决策。
它还要求明确谁来构建此基础设施、谁来监管以及谁来支付费用。透明度不仅是政策，更是一项技术工程。若不在数据管道、保险公司与提供商间的系统集成、以及人工智能驱动的工具（用于解读成本、质量和结果）上投入，透明度将停留在理论层面。该计划详述信息披露，却对交付透明度所需的运营主干只字未提，也未说明这些成本如何在保险公司、雇主、提供商和政府间分配。此处透明度对纳税人至关重要。
消费者现金若缺乏理解仍是盲目支出
该计划提出通过储蓄账户等机制直接向消费者汇款，将其包装为赋权举措，但缺乏理解的赋权与弃之不顾无异。
给予患者资金却不提供解读价格、评估质量或理解风险的工具，无异于蒙眼送其进入商店。许多患者缺乏应对复杂保险设计和定价结构所需的财务、医疗和统计素养，期待相反结果并不现实。保险保费的降低并非通过个人猜测实现，而是当为该国大部分医疗供资的自保雇主约束保险公司并推动竞争时发生。由于缺乏标准化、可执行的成功衡量方式，计划间的成本分摊失败原因与透明度失败相同。消除PBM回扣和游说扭曲至关重要，但仅清除腐败无法创造有效市场。
问责需要杠杆而非仅披露
该计划对保险公司问责的方法严重依赖损失比率、理赔拒付、赔付额和等待时间的披露，然而缺乏杠杆的披露已被证明无效。保险公司已学会操纵每一项已发布指标，包括《奥巴马医改》引入的医疗损失比率——其已沦为会计练习而非消费者保护。
当被迫保持在特定损失比率阈值下时，保险公司仅通过重新分类成本来操纵系统。
没有患者阅读保险公司网站能理解这些比率的含义或如何采取行动。鉴于理赔拒付原因众多（许多超出患者或医生控制范围），拒付数据同样空洞；等待时间反映的是医生容量和劳动力短缺，而非保险公司行为。
真正的问责始终来自拥有杠杆的实体——大型雇主和政府——然而该计划却忽略了作为实际支付方核心角色的雇主。
奥巴马医改教给我们的：缺乏执行的承诺
这并非透明度首次被提出作为解决医疗结构性问题的方案。《奥巴马医改》曾作出类似承诺，但其许多透明度提案耗费近十六年才逐渐失效。失败并非偶然，而是反映了实施的复杂性、既得利益者的阻力，以及缺乏能兑现承诺的技术和执法框架。教训很明确：宣布透明度容易，实现它却很难；若无具体路线图、时间表和问责机制，承诺将沦为空洞回响。
为何该计划违背"交易的艺术"原则
在《交易的艺术》中，特朗普总统强调杠杆、激励以及理解谈判中谁握有筹码。成功交易不仅建立在善意之上，更需协调利益并在关键处施压。"伟大的医疗保健计划"未能充分体现这些原则。它要求保险公司和医院披露信息却不根本改变其激励机制，给予消费者资金却无议价能力，并忽略了拥有执行变革所需杠杆的雇主。缺乏杠杆的谈判不是谈判，仅是空想。未能认清权力动态的计划，无法期待合规，更遑论变革。
透明度是工具而非治疗
"伟大的医疗保健计划"方向无误。透明度、降低药价和揭露中间商都很重要。但缺乏技术、数据和执法的透明度不是改革，仅是个计划。正如改善视力需要镜片而非语言，改善医疗需要能将信息转化为行动的基础设施。除非透明度与技术、人工智能驱动的决策支持、明确问责，以及对谁支付和谁受益的诚实评估相结合，否则该计划将重蹈过去二十年医疗改革承诺的覆辙。良好意图必要，但若无执行，它们将仅停留在意图和口号层面。
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