中枢性睡眠呼吸暂停(CSA)与阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)本质上不同。前者的特点是与不稳定通气系统相关的呼吸努力暂停。这种不稳定性导致低于呼吸暂停阈值的情况，从而消除呼吸驱动并导致呼吸暂停。这些暂停会导致睡眠片段化、缺氧，甚至可能导致阻塞性事件。它们通常与破坏睡眠连续性的周期性、自我延续的不稳定性时期相关。
CSA有多种形式，但最常见于射血分数降低的心力衰竭(HFrEF)患者中出现的潮式呼吸(CSR)。本文将专门关注HFrEF患者中表现为CSR的CSA。
心力衰竭中CSR的治疗：一段充满挑战的历史
HFrEF中CSR的患病率可超过50%，在射血分数低于30%的老年男性中尤为常见。在射血分数较高以及射血分数保留的心力衰竭(HFpEF)患者中也可能出现。观察性研究发现，患有心力衰竭和CSR的患者预后更差。毫不奇怪，医生们一直试图对其进行治疗。
对于睡眠医学领域的从业者来说，所有的多导睡眠图解释最终都会以开具持续气道正压通气(CPAP)处方告终。因此，对于HFrEF和CSR患者，CPAP治疗自然开始普及。
2005年，我们迎来了第一个大型研究：CANPAP试验。HFrEF患者被随机分配接受10 cm H₂O的CPAP治疗或不进行治疗，主要结局为心血管疾病复合终点。在前18个月中，CPAP组的免移植生存率显著更差。这一趋势在研究后半段并未维持，因此在3年时两组之间没有差异。
许多人，包括我在内，对此感到担忧。一项事后分析发现，在那些呼吸暂停-低通气指数(AHI)正常化的患者中，CPAP改善了免移植生存率。所以，你告诉我还有希望。
CSR和正压通气(PAP)的情况随后变得更加复杂。自适应伺服通气(ASV)，一种专门设计用于消除CSA和CSR的PAP类型，在CANPAP试验后不久商业化上市。ASV以"震撼与震慑"的方式应对CSR。尽管存在振荡和不稳定性，ASV仍能使CSR患者的AHI正常化。
对我来说，这很美妙。受到上述CANPAP事后分析的鼓舞，我经常开具ASV处方。
SERVE-HF：改变一切的试验
然后，正如我们在陆军中所说，气球爆炸了。一项大型随机试验SERVE-HF发现，ASV增加了HFrEF和CSR患者的全因死亡率和心血管死亡率。睡眠医生，包括我在内，竭尽全力试图消除损害。心力衰竭指南不推荐使用ASV，甚至连美国睡眠医学会(AASM)也发出了警告。当AASM出来反对正压通气——无论出于何种原因，无论何时——这都是一件令人大为震惊的事件。
快进到2025年，AASM在其新指南中再次推荐对HFrEF和CSR患者使用CPAP和ASV。那么，什么发生了变化？
2024年，另一项关于HFrEF中ASV的随机试验ADVENT-HF发表。该试验纳入的CSA患者数量仅为SERVE-HF的六分之一(200 vs 1300)，并且未发现益处。然而，也没有显示出危害的迹象。PAP推广者走上街头——或者至少在社论和播客中——欢庆。
去年发表的一项荟萃分析以及伴随新AASM指南的系统评价也未发现死亡率增加。该荟萃分析得出结论称需要更多数据。荟萃分析和指南均纳入了另外两项研究对ASV的评估，加上ADVENT-HF和SERVE-HF，总计有六项研究。所有这些研究规模都很小，其中三项研究每组仅纳入10-15名患者。规模最大的研究纳入了126名患者。总之，SERVE-HF的样本量远超其竞争对手的总和。
新指南是否权衡了风险？
有许多提出的假设解释为什么SERVE-HF显示死亡率增加而其他研究没有：不同设备、随时间变化的HF治疗等。这些假设并非不合理。
然而，这里存在生物学上的合理性，包括正胸内压可能对经过良好治疗的、前负荷依赖的HFrEF患者造成伤害的可能性。除SERVE-HF外的现有试验样本量不足以排除危害，即使随机效应荟萃分析也是如此。在全文的风险和益处部分，作者未提及死亡率，但表示观察到的ASV导致心力衰竭相关住院增加被认为是轻微的。
在指南的简略版本中，有一个对可能危害的隐晦提示，建议开始使用ASV的HFrEF患者应在"有经验的中心"进行管理，无论这意味着什么。主要益处是什么？降低AHI——这一结局对患者意义不大，且与临床结局的关系不一致。
当证据与建议出现分歧
总之，AASM CSA指南做得很好，并遵循了既定的指南标准。对于与心力衰竭无关的CSA，推荐CPAP或ASV似乎是合理的。然而，对于伴有HFrEF的CSR，有两项随机试验证明PAP可能造成伤害，而SERVE-HF显示死亡率有统计学意义上的显著增加。存在生物学上的合理性支持这种危害。花哨的统计学和GRADE标准并不能保证指南在临床上是合理的。我希望心力衰竭指南继续不推荐使用ASV。
Aaron B. Holley博士是马里兰州贝塞斯达的统一服务大学医学院教授，也是华盛顿特区MedStar华盛顿医院中心的肺科/睡眠和重症医学医师。他涵盖了肺科、重症监护和睡眠医学领域的广泛主题。
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