虚弱与心力衰竭：临床影响、生物标志物和表型差异
摘要
虚弱是一种多维度的老年综合征，其特征是生理储备减少和对压力源的脆弱性增加。在心力衰竭（HF）患者中，虚弱的患病率特别高，反映了老龄化、多病共存和慢性心血管疾病之间的相互作用。虚弱独立预测不良预后，包括更高的住院率、死亡率和生活质量下降。
Fried虚弱表型将虚弱定义为以下五个标准中出现三个或更多：非自愿体重减轻、疲劳、虚弱（握力）、行走速度缓慢和体力活动水平低。在本综述中，我们探讨了虚弱与心力衰竭之间的复杂关系，重点关注病理生理学、临床结果、生物标志物和治疗考虑。我们强调了不同心力衰竭表型之间的差异——射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）、射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）和射血分数轻度降低的心力衰竭（HFmrEF）——强调了针对不同表型的个体化方法的重要性。我们还讨论了新兴生物标志物，包括在HFpEF中应用的压力性高血糖比值（SHR）。最后，我们指出了当前证据的局限性以及将虚弱评估整合到心力衰竭管理中的未来方向。
引言
心力衰竭（HF）是全球发病率和死亡率的主要原因，其负担的增加归因于人口老龄化和心血管疾病生存率的提高。虚弱，定义为力量、耐力和生理功能的下降，在心力衰竭中高度流行，影响30%至70%的患者，具体取决于所研究的人群和所应用的虚弱评估工具。重要的是，虚弱不仅仅是高龄的相关因素，而且是心力衰竭临床结果的独立决定因素。
尽管指南指导的药物治疗（GDMT）、器械治疗和多学科管理取得了进展，但虚弱心力衰竭患者的预后仍然较差。慢性炎症、肌肉减少症、营养不良、多重用药和多病共存的相互作用使得虚弱既是心力衰竭进展的标志物，也是驱动因素。将虚弱识别为治疗靶点在老年心脏病学这一新兴领域中越来越受到重视。
本综述综合了当前关于虚弱和心力衰竭之间病理生理学联系、预后生物标志物（包括新兴标志物如压力性高血糖比值）、不同心力衰竭表型的临床意义、管理挑战和未来研究重点的证据。我们也承认现有文献中的关键局限性，包括虚弱评估工具的异质性和这一人群中随机对照试验数据的缺乏。
虚弱与心力衰竭的病理生理机制
虚弱与心力衰竭之间的重叠根植于共同的生物通路。慢性炎症是这两种疾病的标志，在研究中一致观察到白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）和C反应蛋白（CRP）的升高。"炎症老化"（inflammaging）——伴随老化的慢性低度炎症——通过胰岛素抵抗、肌肉分解代谢、恶病质和肌肉减少症导致虚弱，所有这些都加剧了运动能力的下降。
心力衰竭中虚弱的临床结果
虚弱独立预测所有心力衰竭表型的不良结果。多项队列研究和荟萃分析证实，虚弱的心力衰竭患者面临再住院、功能下降、运动能力降低和死亡风险增加。这些关联在调整年龄、合并症负担和左心室射血分数后仍然存在。
虚弱也显著影响治疗决策和疗效。在HFrEF中，虚弱患者更不可能耐受标准药物治疗方案。
HFpEF作为虚弱的关键合并症
HFpEF在虚弱领域占据独特而核心的地位。作为虚弱患病率最高的心力衰竭亚型（60–70%），HFpEF代表了老化生物学、多病共存和系统性炎症的交汇点，这些因素既导致又加剧了虚弱。与HFrEF不同，在HFrEF中虚弱主要由神经激素激活和失代偿驱动，HFpEF相关虚弱源于肥胖、糖尿病、高血压、内皮功能障碍和复杂的相互作用。
心力衰竭中的虚弱生物标志物
生物标志物为虚弱心力衰竭患者提供了机制见解和预后分层。利钠肽——BNP和NT-proBNP——反映了心肌壁应力，与虚弱严重程度相关，由于肾清除率受损，在肌肉减少症患者中常常不成比例地升高。炎症相关生物标志物，包括IL-6、CRP和TNF-α，在虚弱心力衰竭患者中持续升高，并在多个队列研究中预测功能下降和不良预后。
不同心力衰竭表型中的虚弱
虚弱在心力衰竭亚型中的分布并不均匀，其机制基础在不同表型之间存在显著差异，这对治疗具有重要意义。
在HFrEF（EF<40%）中，虚弱是由神经激素激活、反复失代偿、系统性炎症和进行性恶病质驱动的。大约三分之一到二分之一的HFrEF患者符合虚弱标准；虚弱强烈预测死亡率、再住院以及对药物和器械治疗的不耐受。
虚弱心力衰竭患者的临床护理挑战
虚弱心力衰竭患者的管理很复杂，受多重共病、多重用药和药物不良反应风险增加的影响。这些挑战因关键心力衰竭试验中虚弱老年人的持续代表性不足而加剧，这限制了指南建议对这一人群的直接适用性。
GDMT耐受性在虚弱患者中通常降低，原因是基线低血压、肾功能损害和电解质不稳定。
心力衰竭中虚弱评估和管理算法
系统性虚弱评估应嵌入常规心力衰竭临床工作流程中——不仅限于专家咨询或疾病晚期阶段。以下逐步算法提供了适用于所有心力衰竭表型和护理环境的实用、临床可行的框架。
标准化工具，如Fried虚弱表型和步速测试，在门诊和住院环境中是可行的，并且在左心室射血分数（LVEF）和纽约心脏协会（NYHA）功能分级之外增加了独立的预后价值。
局限性
现有证据基础的几个重要局限性值得承认。首先，虚弱评估工具缺乏标准化：Fried虚弱表型、临床虚弱量表（CFS）、FRAIL量表等使用不同的标准、临界点和权重——限制了研究和荟萃分析之间的直接可比性。这种异质性可能导致报告的虚弱患病率（30–70%）在心力衰竭人群中的广泛变异性。
其次，虚弱患者在关键临床试验中代表性不足。
未来方向
虚弱评估应作为预后标志物和治疗靶点整合到心力衰竭管理中。将虚弱分层纳入临床试验设计——作为纳入标准、亚组变量和专门终点——将大幅提高对这一人群中治疗效果和安全性理解。研究间虚弱工具的标准化是进行有意义的跨研究比较的前提。
结论
虚弱是心力衰竭结果中普遍且强有力的决定因素，在不同表型中具有独特的病理生理基础。HFpEF代表了虚弱的关键背景，新证据表明，除了已确立的炎症和多病共存驱动机制外，糖代谢紊乱和免疫代谢通路也参与其中。跨越利钠肽、炎症标志物、纤维化标志物和新兴代谢指数的生物标志物提供了机制见解和预后评估。
免责声明
本研究部分得到了HCA Healthcare和/或HCA Healthcare附属实体的支持。所表达的观点代表作者的观点，并不一定代表HCA Healthcare或其任何附属实体的官方观点。
利益冲突声明
作者声明无利益冲突。
致谢
使用了AI写作辅助工具（ChatGPT）仅用于校对和语法校正。另一个AI工具（Claude）仅用于设计。所有智力内容、临床综合和编辑决策均由作者完成。
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