在亚临床设备检测到的心房颤动(AF)患者的模拟队列中，广泛使用直接口服抗凝剂(DOAC)治疗可能不具备成本效益，尽管在高风险亚组中可能有价值，一项新分析表明。
研究显示，此类治疗可使每例患者增加0.016质量调整生命年(QALYs)，成本为1,676欧元。这相当于每获得一个质量调整生命年的增量成本效益比(ICER)为105,293欧元，超过了每质量调整生命年50,000欧元的支付意愿阈值。主要作者阿莱克西·温斯滕(MSc，芬兰图尔库大学)及其同事在《JAMA Network Open》近期在线发表的一篇论文中报告了这一结果。
图尔库大学的资深作者康斯塔·特珀(Konsta Teppo，医学博士、哲学博士)告诉TCTMD，这种治疗方法在更大患者群体中缺乏成本效益并不令人意外。
"这些患者本身的中风风险相对较低，因此抗凝治疗的改善空间有限。同时，抗凝治疗从来都不是没有风险的，"他通过电子邮件表示。"有意义的临床获益是治疗具备成本效益的关键前提，而在这一人群中似乎缺乏这一点。当总体净获益非常小且不确定时，治疗很难为患者或医疗系统提供良好价值。"
近年来进行的两项试验探讨了亚临床设备检测到的心房颤动患者使用DOAC治疗的实用性。在ARTESiA试验中，与阿司匹林相比，阿哌沙班降低了中风或系统性栓塞的风险；但在包括心房高频率发作患者的NOAH-AFNET 6试验中，与安慰剂相比，依度沙班并未降低心血管死亡、中风或系统性栓塞的发生率，并且增加了全因死亡或大出血的风险。
温斯滕和特珀团队先前的一项建模研究结合了这两项试验中的未治疗中风率和出血率，显示在此情况下抗凝治疗的"净获益极小且不确定"。"然而，"他们写道，"如果在此情况下证明抗凝治疗具备成本效益，尽管临床获益有限，其使用可能更有理由。"
这项基于北欧医疗数据的治疗和事件成本的新成本效益分析是对先前研究的跟进，使用马尔可夫模型比较了开始DOAC治疗与不进行抗凝治疗的影响。研究者模拟了10,000名亚临床设备检测到的心房颤动患者(平均年龄77岁)，基线特征以及中风、出血和死亡风险基于ARTESiA和NOAH-AFNET 6试验数据。
在基本案例分析中，与不进行抗凝治疗相比，使用DOAC预计在10年内将使缺血性中风减少21.8%，死亡率降低1.4%，同时使大出血增加42.1%。基于每质量调整生命年50,000欧元的支付意愿阈值，DOAC治疗仅在35%的模拟中具备成本效益，并且在38%的情况下与更少的质量调整生命年和更高成本相关。
一项探索性分析表明，CHA₂DS₂-VASc评分较高的患者中成本效益可能得到改善，评分小于4的患者成本效益概率为31%，评分为4的患者为41%，评分大于4的患者为52%。
"我们需要识别出能从治疗中获益最大的患者，"特珀说。"这已被证明特别困难。目前的证据提供了一些关于如何将治疗针对最可能获益患者的线索，但仍存在相当大的不确定性。"
目前，特珀表示他通常会为"我认为中风风险显著高的患者"开具抗凝药物，例如有既往缺血性中风的患者。"这些决策中总是存在不确定性，就像临床医学的许多领域一样。"
更好地利用设备数据
TCTMD采访中，ARTESiA试验的联合主要研究者、加拿大麦克马斯特大学人口健康研究所的杰夫·希利(Jeff Healey，医学博士)表示，这一分析"制造的困惑多于解决的问题"。
他指出了需要考虑的一些问题，包括使用已发表的汇总试验数据，这限制了进行亚组分析的能力，以及将ARTESiA(一项阳性试验)和NOAH-AFNET 6(一项较小、提前终止的阴性结果试验)的数据结合起来。
此外，他说，作者没有提及去年发表的ARTESiA的经济分析。该研究包含了特定的亚组数据，特别是围绕CHA₂DS₂-VASc评分，而温斯滕等人的当前分析中缺乏这些数据。
"这正是我们分析的重点，因为归根结底，只有当治疗为患者提供有益效果时，成本效益才有意义，"希利说。"我们在ARTESiA的CHA₂DS₂-VASc论文中非常明确地指出，我们认为CHA₂DS₂-VASc评分小于4的患者治疗不会带来任何益处。"
同样发表评论的伊利诺伊州芝加哥西北大学芬伯格医学院的罗德·帕斯曼(Rod Passman，医学博士)表示："对于设备检测到的心房颤动患者进行抗凝治疗的成本效益存在疑问并不令人意外，因为我认为抗凝治疗本身的效益就存在疑问。"
帕斯曼告诉TCTMD，如此低负担的心房颤动带来的中风风险远低于临床心房颤动，因此抗凝治疗的益处会减少，而不会降低治疗风险。
"我认为我们必须非常谨慎地选择抗凝治疗的对象，"他说，并补充说应该将努力集中在高风险个体上。他指出，通过寻找多种因素的组合，例如增加的CHA₂DS₂-VASc评分和更长的心房颤动发作时间，可能会找到这样的群体。然而，他警告说，基于CHA₂DS₂-VASc评分预期的年度中风风险是从临床心房颤动患者中得出的，可能不适用于设备检测到心房颤动的患者。
"设备检测到的心房颤动与临床心房颤动完全是两回事。"罗德·帕斯曼强调。
改善抗凝治疗风险效益平衡的一种方法可能是"按需服药"治疗，即患者仅在检测到心房颤动发作后的一段有限时间内(当中风风险最高时)服用药物，而不是终身开始治疗。帕斯曼是正在测试这一概念的REACT-AF试验的主要研究者之一。
"我认为，仅仅因为一次设备检测到的心房颤动发作就让某人终身服用抗凝药物是不合逻辑的，"他说。"但如果只在高风险期进行抗凝治疗，你就能获得所有益处，同时将风险和成本降至最低。"
帕斯曼表示，核心信息是"设备检测到的心房颤动与临床心房颤动完全不同。我们应该提高开始抗凝治疗的阈值。最终，我认为由于这些患者已经植入了设备，我们需要利用这些设备上的信息来更好地针对治疗。"
特珀也提出了类似的观点，他说"还有很多工作要做，以确定如何最好地利用这些信息，如何帮助患者(和医生)应对偶然发现可能带来的焦虑，以及如何确保我们的干预最终利大于弊。"
来源
Winstén AK, Langén V, Airaksinen KEJ, Teppo K. Cost-effectiveness of anticoagulation treatment for subclinical device-detected atrial fibrillation. JAMA Netw Open. 2026;9:e2617213.
披露
该研究得到了图尔库大学基金会、芬兰心血管研究基金会以及图尔库大学医院心脏中心的芬兰国家研究资金支持。
温斯滕报告在研究进行期间获得了图尔库大学基金会和芬兰心血管研究基金会的资助。
特珀报告在研究进行期间获得了芬兰心血管研究基金会、图尔库大学基金会以及芬兰国家研究资金的资助。
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