Impella 5.5支持下后壁缺血性室间隔缺损的梗死排除技术Infarct Exclusion Technique for Posterior Ischemic Ventricular Septal Defect in a Patient With Impella 5.5 Support

一名69岁的患者因急性心肌梗死入院。冠状动脉造影显示三支血管病变，右冠状动脉（RCA）完全闭塞。紧急置入了主动脉内球囊反搏装置（IABP），并进行了急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI），成功植入药物洗脱支架。

超声心动图检查显示心脏功能下降，并在后间隔发现一个大的缺血性室间隔缺损（VSD）。患者的肾功能恶化，因此升级为Impella 5.5支持。尽管肾功能有所改善，但由于存在较大的分流，患者仍无法脱离呼吸机。最终决定在入院五天后进行缺血性VSD的外科修复和冠状动脉旁路移植术。

手术采用正中胸骨切开术，升主动脉被插管用于动脉回流，上下腔静脉被插管用于静脉引流。静脉移植物的远端吻合术完成于钝缘支（OM）动脉。随后，心脏被抬起，并沿后降支（PDA）做平行切口。检查发现了一个大的VSD。在后壁缺血性VSD的情况下，后内侧乳头肌通常会受累于梗死区域；然而，在本病例中，乳头肌保持完整。

一块5厘米×8厘米的牛心包补片被修剪后引入手术区域。补片用3-0聚丙烯线以连续缝合法固定在左心室基底部，起始点靠近二尖瓣。将补片缝合至非梗死的心肌（黄色标记点）非常重要。在“降落伞”式固定补片后，使用单独的缝线收紧缝合，并将补片以覆盖方式缝合到健康室间隔的心内膜，朝向心尖。补片的另一侧则通过单独的3-0聚丙烯线固定在左心室的游离壁上，起始点位于心尖。

该技术遵循了Tirone David的原始方法，其中水平褥式缝合穿过以下层次：

1. 特氟龙垫片（外进）
2. 心肌（外进）
3. 补片（粗糙面至光滑面）
4. 补片（光滑面至粗糙面）
5. 心肌（内出）
6. 特氟龙垫片（内出）

根据需要放置额外的全层透壁缝合。在本例中，左心室切口使用Dacron补片关闭。这种技术对于后壁VSD特别有用，因为直接关闭可能会减少左心室的容积。

静脉移植物的近端吻合以及左内乳动脉与左前降支（LIMA-LAD）的吻合术完成。在Impella支持下逐渐停止体外循环。术后第三天，Impella 5.5被移除，患者未出现重大并发症并顺利出院。

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