最新心房颤动研究进展
- 心房颤动——心律失常的"祖父"
- 学生获取最重要知识的地方...不在教室，而在病床旁。在那里看到的一切都不会遗忘；疾病的节律通过反复观察而掌握；其不可预见的事件会不可磨灭地印在记忆中。
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- 奥利弗·温德尔·霍姆斯医学博士
教授：定义研讨会
学生：研讨会被定义为一个人牺牲一夜睡眠，试图让其他人入睡的过程。
- 心律失常
一种心律失常要发生并持续，必须具备以下三种特性之一：
- 焦点的触发活动
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- 自律性
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- 折返
- 在心房颤动中，这三种机制都发挥作用
- 在心房扑动中——折返环路。
- 波阵面
- 螺旋波
什么是触发活动？
触发活动是由于细胞后去极化引起的现象。
- 在动作电位末期第3相——早期后除极
- 在动作电位后——第4相——晚期后除极
细胞内钙增加
室性早搏——尖端扭转型室速，早期后除极
晚期后除极——房性、室性、束支性心律失常，由洋地黄中毒引起
儿茶酚胺反应性室速——晚期后除极
可由起搏诱发
- 动作电位
- 心房颤动中的兴奋灶
- 什么是自律性？
由于第4相去极化斜率增加。
- 心肌组织中除窦房结外的降低动作电位去极化阈值。
- 大多数房性早搏
- 室性早搏
- 房性心动过速
- 不能由起搏诱发
- 什么是折返？
心肌传导和恢复的不均一性。
单向阻滞伴有缓慢传导——WPW综合征。
纤维化——室上性心动过速、室性心动过速
固定性——终末嵴、右心房下壁的垂直嵴。
功能性动态——不稳定——心室颤动——急性心肌梗死
- 多形性室性心动过速——折返
- 房室结折返性心动过速
- 心房颤动中的波阵面
- 螺旋波——功能性折返环路。
折返中心是可兴奋的但未被激活。
目前心房颤动的最新模型
仍不完全清楚
- 什么是起搏？
传递脉冲
用于病态窦房结综合征的治疗
也可用于抑制心动过速性心律失常
- 什么是超速抑制？
超速抑制是指起搏器的频率决定心律，抑制其他潜在起搏点的现象。
速度较快的起搏点将主导心律，其他细胞不会自行发出冲动而被抑制——被更快的脉冲"超速驱动"。
正常情况下，所有其他起搏细胞都被窦房结超速驱动。
有时窦房结可能被异位灶超速驱动——心动过速。
- 心房颤动——心律失常的"祖父"
- 历史
心房颤动最早记录——17世纪《黄帝内经》。
- 威廉·哈维——1628年在动物中发现心房颤动。
- 心房颤动患者脉搏描记——肖沃和马雷。
- 首例临床心房颤动病例——1907年伦敦Arthur Cushy在卵巢肿瘤手术后发现。
- 悖逆性心悸——Jean Baptiste Senae
- P波消失——Lewis
- 心房颤动的不规则脉搏——"心脏搏动间歇"--Laennec "脉搏失律"– Bouilland "心迷"——Nothnagil "持续性不规则脉搏"--- Hering
- Micheal Haissaguerre
证明心房颤动可由起源于肺静脉的异位搏动引发，且消融这些位点可治愈
心房颤动的临床时间分类
- 为什么？——管理策略变化。
- 个体化——病史、依从性、其他疾病。
- ACC/AHA/ESC 2006指南
- 病因学分类——
- 非瓣膜性心房颤动——无风湿性心脏病、二尖瓣置换术、人工瓣膜
- 瓣膜性心房颤动——存在上述情况
- 孤立性心房颤动。
- 临床分类
- 首次发作
- 暂时性/可逆性心房颤动
- 复发性心房颤动
- 阵发性心房颤动
- 持续性心房颤动
- 永久性心房颤动
孤立性心房颤动
要归类为孤立性心房颤动，需排除其他因素：
- 年龄<60岁
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- 无心脏病或肺部疾病
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- 无高血压
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- 无临床或超声心动图证据
- 持续性心房颤动的20-25%
- 为什么重要？
- 血栓栓塞风险低
- 可仅使用普通阿司匹林81-325mg/天。
- 研究——巴黎前瞻性研究
心血管死亡相对风险——4.22%
总死亡率——1.97%
首次发作心房颤动——有症状或无症状，大多数患者可自发恢复窦性心律。
- 复发性心房颤动——发生2次或以上发作，>30秒
- 阵发性心房颤动——复发性心房颤动，<48小时至7天内自行终止
持续性心房颤动——>7天，需要药物治疗或心脏复律终止
永久性心房颤动——无法转复
暂时性/可逆性心房颤动——急性上呼吸道感染、急性心肌梗死、心包炎、甲状腺功能亢进、肺栓塞、冠状动脉搭桥术后、假日心脏综合征
流行病学
年龄>22岁的发病率——2%——FRAMINGHAM研究。
- 男性>女性
- 50-59岁患病率0.5%，80-89岁8.8%
- 随年龄增加。
- SAFE研究——男性——总体7.8%，老年人10.8%
- 西伯明翰心房颤动项目——高血压——37%，缺血性心脏病——29%
- 40岁时终生风险——男性26%，女性23%——FRAMINGHAM研究。
- 死亡相对风险——男性1.5，女性1.9——无年龄影响。
- 阵发性→→→→→→→永久性——每年8%
病因
心脏性
- 高血压
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- 瓣膜性心脏病
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- 冠状动脉疾病
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- 心肌病
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- 先天性心脏病
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- 心脏手术
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- 电疾病——窦房结功能障碍、心动过速诱发、家族性
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- 心包疾病
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- 遗传性
非心脏性
内分泌——甲状腺疾病
- 有毒物质——酒精
- 自主神经介导
- 肺部疾病
- 神经系统疾病
- 特发性
病理生理学
目前对心房颤动病理生理学的清晰认识仍不完全。
- 基于病因提出了多种机制。
- 实际启动因素尚不明确。
- 是什么使异位灶触发？
要发生心房颤动需具备：
- 病变的心房
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- 易感基质
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- 触发灶
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- 该触发的持续活动
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- 电学折返环路
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- 结构重构
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- 波阵面形成
交感-迷走神经放电——舒张期肌浆网钙释放——早期/晚期后除极——异位活动——存在易感基质——心房颤动
- 折返取决于细胞不应期与传导速度的平衡。
- 不应期缩短，传导减慢——在潜在折返区电学上连续传导——"主导环理论"
- 围绕中心核心——快速旋转的波阵面前端。
波的大小取决于组织兴奋性和不应期——"螺旋波理论"
持续...
房颤诱发房颤
触发——房颤——心房率增加——动作电位持续时间缩短——有效不应期缩短——折返周期持续——心房电学适应——电重构——持续折返增强——房颤
房颤诱发房颤
这解释了心房颤动的所有分类
阵发性——存在触发，但不持续
- 持续性——已发生电重构。
- 永久性——已发生细胞重构。
dobrev.d HERZ 2006: 31: 108-12
duytschaever——重塑后的药物作用，cardiac res. 2005;67-69
burstein——心房纤维化——JACC 2008
- 压力超负荷、容量超负荷——心房扩大——由于牵张激活通道导致细胞内酸中毒——房颤
触发来自何处？
延伸至肺静脉的心房肌袖。
- 上腔静脉
- Marshall静脉
- 冠状窦
haissaguerre m NEJM 1998
REENTRANT ARRHYTHMIA----- JACC 2004
电生理学
A. 多重波阵面折返——随机扫过心房
5至6个
- 足够的心房组织存在以供传导
B. 1个折返环路或旋转子——不断形成和消失
- 周长太短
C. 肺静脉、左心房后壁的肌组织
折返性兴奋
心房重构
- 异常传导
- 高血压中的心房颤动
发达国家最常见的原因。
- 占50%的病例。
- 高血压——左心室顺应性降低——左心房扩张——心房颤动
- 高血压——冠心病——心房颤动——血栓栓塞
- "脉压增大是后续发生心房颤动的强有力预测因子"------------------------------ -Crawford
- 中风风险更高。
- 给予1分评分。
- 在冠心病中——不常见
- 在急性心肌梗死中——早期阶段10-15%的病例。
- 预后不良的标志...
- 自限性
酒精相关心房颤动
急性和慢性酒精摄入。
- 60%的酗酒者，无论是否存在酒精性心肌病。
- 重度饮酒后的心房颤动发作——假日心脏综合征。
- 慢性酒精——高血压、心肌病——心力衰竭——心房颤动
甲状腺疾病中的心房颤动
20-25%的老年患者。
- 30岁以下不常见
- 血清游离甲状腺素浓度——与心房颤动独立相关。
- 单独使用洋地黄无法控制心率。
- β受体阻滞剂是首选药物
- 通常是暂时性的。
- 在恢复正常甲状腺功能前不应尝试心脏复律
心肌病中的心房颤动
肥厚型梗阻性心肌病的28%
- 心脏复律、心室率控制后可逆转
- 扩张型心肌病的20%
- 轻中度——对死亡率无影响。
- 严重心力衰竭——心脏性猝死
遗传原因
4个基因——钾通道亚单位
- 动作电位缩短
- 心房有效不应期缩短
- DNA多态性
术后心房颤动
20-40%的冠状动脉搭桥术后患者
术后第2-8天
高危人群：
老年
- 既往心房颤动病史
- 右冠状动脉狭窄
- 术前停用β受体阻滞剂
- 左心房容积——术后心房颤动的强独立预测因子——CRAWFORD
风湿性心脏病中的心房颤动
二尖瓣狭窄——29%
- 二尖瓣反流——16%
- 三尖瓣反流
- 二尖瓣狭窄伴反流——52%
- 主动脉瓣狭窄伴心力衰竭
- 如果二尖瓣狭窄患者有心房颤动——中风风险是窦性心律患者的3-7倍。
- 所有患者都应进行抗凝治疗
临床特征
无症状
诱因——发热、胸部感染、高血压、心力衰竭
- 当出现晕厥时，应怀疑？
预激综合征
- 房室传导增加
- 窦房结疾病——窦性停搏
- 肥厚型梗阻性心肌病
- 主动脉瓣狭窄
- 心尖脉搏缺失
- 血压取三次平均值
- 低血压、正常或高血压
诊断
心电图
- 二维超声心动图
- 霍尔特监测——阵发性
- 运动负荷试验——缺血性心脏病
- 导管检查——消融前
- 所有患者进行甲状腺功能检测
- 胸部X光片
- 空腹血脂谱
心房颤动的心电图
- 基于心电图评估心房颤动
极不规则、紊乱的心房活动——纤维性波动。
F波——心房内几个独立的折返波阵面。
- 细或粗
- R-R间期之间可能呈直线
- 心房率：350-500次/分
- 心室率——不规则中的不规则，由房室结传导决定。
- QRS复合波如何？
- 窄或宽
- 宽——束支传导阻滞、异常传导、预激
- 心率计算——6秒时间线——6*10
如何区分？
在快速心室率情况下区分心房颤动与室上性心动过速
颈动脉窦按压
- R-R间期增加——基线波动。
- 与多源性房性心动过速区分——心房颤动中的粗波被误认为P波。
多源性房性心动过速中P波会变化，而心房颤动中不会。
- 心房颤动中规则的R-R间期——
- 植入的心室起搏器。
- 完全房室分离——60次/分
- 完全房室传导阻滞——40次/分
- 洋地黄中毒
- 如何区分——缺乏代偿间歇
心房颤动伴预激综合征
异常通路的特殊细胞不应期较短。
- 它们不像房室结那样有0.35秒的不应期。
- 因此心室率会很快。
- 有什么影响？
- 房室结阻滞药物是禁忌。
- 心脏性猝死
- 二维超声心动图
查看左心房大小。
- 成人正常值小于4厘米。
- 未控制高血压的早期标志。
- 检查瓣膜病变
- 检查左心室舒张末期容积。
- 心脏导管检查——起搏器植入
- 霍尔特监测——阵发性事件。
- 缺血性心脏病时的运动负荷试验。
- 运动负荷试验评估心血管风险
鉴别诊断
- 心房扑动
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- 多源性房性心动过速。
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- 房性早搏
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- 窦性心动过速
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- 室性心动过速
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- 心室颤动
感谢聆听
【全文结束】
