摘要
背景
冠状动脉旁路移植术(CABG)长期以来一直是左主冠状动脉疾病(LMCAD)的首选治疗方法，尽管经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的使用日益增加。尽管已有众多研究试图确定LMCAD的最佳血运重建策略，但样本量或随访时间的限制阻碍了得出明确结论。本文比较了LMCAD患者接受CABG或PCI后长达14年的长期结果。
方法
数据从省级数据库回顾性收集。纳入标准为年龄≥18岁、患有LMCAD并接受CABG或PCI血运重建的患者。主要结局是全因死亡率。次要结局包括任何再住院、心肌梗死(MI)、卒中或重复血运重建。结局针对年龄、性别和临床合并症进行了调整。CABG患者的平均年龄为67±9岁，PCI患者的平均年龄为71±11岁。84.7%的CABG患者和71.5%的PCI患者为男性。
结果
2009年至2018年间共识别出5580名LMCAD患者。1706名患者(1180名CABG；526名PCI)被纳入最终分析并随访至2023年3月31日。在最长14年的随访中，CABG和PCI的死亡率分别为40.0%和58.4%(校正风险比(aHR)0.58，95%置信区间(CI)0.48-0.70，p < 0.001)。心肌梗死发生率(10.7% vs 22.3%，aHR 0.40，95% CI 0.29-0.55，p < 0.001)和重复血运重建率(5.4% vs 16.3%，aHR 0.25，95% CI 0.18-0.36，p < 0.001)均显示CABG优于PCI。
结论
与PCI相比，接受CABG的LMCAD患者在长期死亡率、心肌梗死和所需重复血运重建方面显示出显著获益。这些发现表明，对于手术风险可接受的LMCAD患者，CABG应仍然是首选的血运重建策略。未来研究应探索不断发展的PCI技术及其对长期结局的影响。
简明语言摘要
冠状动脉旁路移植术(CABG)或搭桥手术涉及使用血管绕过心脏动脉中的阻塞。CABG是左主冠状动脉疾病(LMCAD)的首选治疗方法，LMCAD是指为心脏大面积区域供血的主要动脉之一的疾病，尽管涉及动脉支架置入的经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的使用日益增加。之前比较LMCAD两种治疗方法的研究在样本量或随访时间方面存在局限性。本研究比较了LMCAD患者接受CABG或PCI后长达14年的长期结果。共比较了1706名患者(1180名CABG；526名PCI)。在最长随访期内，CABG的死亡率、心肌梗死率和重复手术率显著低于PCI。这些发现表明，对于手术风险可接受的LMCAD患者，CABG应仍然是首选的血运重建策略。
引言
冠状动脉疾病(CAD)患病率高且呈上升趋势。据估计，全球有1.26亿人受CAD影响，美国20岁以上人群的CAD患病率为7.2%。严重CAD的治疗选择包括药物治疗、经皮冠状动脉介入治疗(PCI)和冠状动脉旁路移植术(CABG)。多种因素影响患者预后和对治疗的反应，包括术前合并症和衰弱等。冠状动脉解剖结构是确定CAD最佳管理方案的重要考虑因素。CAD较为复杂的患者往往受益于CABG，而CAD较不复杂的患者往往受益于PCI。血管闭塞、多支血管CAD、分叉处病变以及显著的钙化负荷等因素是增加疾病复杂性的部分因素。
在确定最佳血运重建策略方面仍存在争议的一个解剖学特征是LMCAD患者。LMCAD与其他解剖学特征不同，因其干预阈值较低、对大面积心肌的影响以及涉及左主冠状动脉分叉，这增加了PCI的技术复杂性。SYNTAX试验表明，对于CAD更为复杂的患者，接受CABG相比PCI具有获益，这种获益随着CAD复杂性降低而减弱。指南部分反映了这一发现，CABG在高复杂性CAD中获得了1类推荐，鼓励在LMCAD中使用，因为与PCI相比，CABG具有较低的死亡率和重复冠状动脉事件发生率。然而，在孤立性LMCAD患者中，CABG相比PCI的获益并不一致。先前对此主题的调查存在若干局限性。许多CABG与PCI的比较研究样本量较小，随访时间限制在5年以内，且结果相互矛盾，例如EXCEL试验的主要结局确定了PCI的非劣效性，但次要结局显示PCI表现较差。随着PCI使用率的增加和文献中有限的长期随访，关于这一患者群体最佳管理的争议仍然存在。一项足够大样本量且具有长期随访的充分研究对于确定这一患者群体的最佳血运重建策略至关重要。由于最佳初始血运重建方式可能影响长期生存和复发性冠状动脉事件，当前文献未能充分指导这些临床决策和指南建议。本文比较了LMCAD患者接受PCI或CABG的长期结局，最长随访达14年，并发现与PCI相比，接受CABG的患者死亡率、心肌梗死发生率和所需重复血运重建率降低。
方法
数据来源
本回顾性队列研究的所有术前和术后数据均从出院摘要数据库和APPROACH（阿尔伯塔省冠心病结局评估项目）数据库收集。死亡日期从省级死亡登记处获取。APPROACH数据库收集了阿尔伯塔省所有接受冠状动脉造影患者的血管造影结果、术前合并症、手术或操作细节以及术后结局信息。数据通过向数据库申请获取该患者队列的特定数据获得。本研究经阿尔伯塔大学当地研究伦理委员会批准，研究编号Pro00125019，并因患者数量庞大和纳入时间长而免除了个人签署同意书的要求。
研究队列
本研究的纳入标准包括2009年1月1日至2018年12月31日期间被诊断为LMCAD（伴有任何数量的病变冠状动脉）的18岁或以上阿尔伯塔省居民，并在365天内通过PCI或CABG进行血运重建。CABG患者的平均年龄为67±9岁，PCI患者的平均年龄为71±11岁。84.7%的CABG患者和71.5%的PCI患者为男性。排除标准包括ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者、既往有PCI或CABG病史、CABG时同时进行瓣膜手术，或在最长可用随访期内接受重复血运重建的患者。排除STEMI患者是因为其风险较高且倾向于紧急转诊进行PCI。我们还旨在直接比较血运重建策略，因此排除了同时进行的手术或先前的干预，以直接比较主要血运重建策略。
所有合并症均基于APPROACH表格和数据定义。冠状动脉显著病变在APPROACH数据库编码期间定义为≥50%狭窄，尽管>70%通常用作除左主冠状动脉外其他血管的治疗阈值。最后一次随访日期为2023年3月31日。索引血运重建定义为血管造影后365天内的CABG或PCI。如果患者有多次血管造影并与同一血运重建匹配，则仅考虑最接近血运重建日期的血管造影作为转诊进行血运重建，否则将被视为仅接受药物治疗。如果一次血管造影与多次血运重建相关联，则仅将第一次干预视为索引血运重建。
结局
主要结局是研究期间的全因死亡率。次要结局包括因任何原因再住院、心肌梗死(使用再入院主要诊断中的ICD-10代码I21、I22、I23)、卒中(使用再入院主要诊断中的ICD-10代码I60、I61、I63、I64和G45)或重复血运重建。即使再入院的主要原因是其他状况(如导致心力衰竭的心肌梗死)，也会记录个别结局的发生率，无论再入院的主要原因如何，都会记录两个诊断。次要结局基于随访期间在阿尔伯塔省任何急性护理医院的再入院诊断定义。
统计与可重复性
连续变量和二元变量分别报告为均值±标准差(SD)和计数(百分比)。本研究的次要目标是比较这些患者的PCI和CABG转诊率。连续变量报告为均值±SD，分类变量报告为频率(百分比)。使用t检验比较连续变量。根据情况使用卡方检验或Fisher精确检验比较分类变量。
实施Cox比例风险回归模型和Fine & Gray模型，以估计在最长随访期间致命和非致命结局差异的风险比，同时调整基线特征中列出的协变量(表1)。绘制了全因死亡率的Kaplan-Meier曲线，并为所有非致命结局提供了累积发生率曲线。统计分析使用SAS 9.4(SAS Institute, Cary NC)执行。p < 0.05被视为具有统计学意义。所有统计检验均为双侧。
倾向得分匹配方法应用于控制基线协变量的差异。倾向得分使用多变量逻辑回归模型估计，以血运重建类型(PCI或CABG)为因变量，基线特征为协变量，包括补充表1中的所有预测因子。应用无替换的贪婪匹配技术，卡钳宽度等于倾向得分对数的标准差的0.1，将接受PCI的患者与接受CABG的患者进行匹配。使用标准化均值差异评估匹配前后的平衡。标准化差异≤0.1被视为理想平衡，0.1-0.2被视为可接受平衡。
使用Cox比例风险回归模型和Fine & Gray模型进行协变量选择的前向选择。进入阈值设定为p < 0.05。候选协变量是补充表1中列出的因素。
进行了时间依赖性Cox模型的敏感性分析，以检验从血管造影日期到血运重建日期的等待期对不朽时间偏倚的影响。所有统计分析均使用SAS 9.4(SAS Institute, Cary NC)执行。
报告摘要
有关研究设计的更多信息可在与本文链接的Nature Portfolio报告摘要中获取。
结果
2009年1月1日至2018年12月31日期间，5580名患者在冠状动脉造影中被诊断为显著LMCAD。因STEMI(623例)、既往PCI(1180例)、既往CABG(1353例)、CABG同时进行瓣膜手术(2643例)、仅接受药物治疗(1302例)以及重复血运重建(171例)而排除患者。本研究纳入1706名患者，其中526名(31%)接受PCI，1180名(69%)接受CABG(图1)。
基线特征
表1显示了接受CABG或PCI的LMCAD和任何血管病变(VD)患者的基线特征。CABG患者显著更年轻(67±9 vs 71±11，p < 0.001)，女性较少(15.3% vs 28.5%，p < 0.001)，心力衰竭(3.1% vs 8.4%，p < 0.001)、慢性肾病(0.5% vs 2.1%，p < 0.002)或恶性肿瘤(0.3% vs 2.3%，p < 0.001)的患者较少。他们使用的非阿司匹林抗血小板药物(25.8% vs 35.6%，p < 0.001)和抗凝剂(6.9% vs 12.7%，p < 0.001)也较少。
病死率与死亡率
在最长14.1年随访期和平均7年随访中，接受CABG的患者全因死亡率(40%)显著低于接受PCI的患者(58.4%)(p < 0.001)(表2，图2)(校正风险比(aHR)0.58，95%置信区间(CI)0.48-0.70，p < 0.001)。在最长随访期内，接受CABG的患者心肌梗死再入院率(10.7%)也显著低于接受PCI的患者(22.3%)(aHR 0.40，95% CI 0.29-0.55，p < 0.001)，以及接受CABG的患者重复血运重建率(5.4%)显著低于接受PCI的患者(16.3%)(aHR 0.25，95% CI 0.18-0.36，p < 0.001)。随访期间，两组在再住院率(p = 0.65)和卒中再入院率(p = 0.18)方面没有显著差异。有多次再住院的患者包括470名(40%)CABG患者和281名(53%)PCI患者。Kaplan-Meier估计值反映了这些结果，接受CABG的患者心肌梗死再入院率(p < 0.0001)(图3B)和重复血运重建率(p < 0.0001)(图3D)较低。同样，两组在全因再住院(p = 0.4168)(图3A)或卒中再入院(p = 0.9754)(图3C)方面没有差异的证据。
倾向得分匹配队列
倾向得分匹配后，纳入487对PCI和CABG患者。匹配后，两组基线特征相似，所有变量的标准化均值差异<0.1，表明患者匹配理想(补充表1、2)。倾向得分匹配比较中确定的结局与总体队列的比较相似，最长随访期的全因死亡率(PCI 56.4% vs CABG 53.5%，aHR 0.62，95% CI 0.50-0.76，p < 0.001)，心肌梗死再入院率(PCI 22.5% vs CABG 8.8%，aHR 0.35，95% CI 0.24-0.52，p < 0.001)，以及重复血运重建率(PCI 16.3% vs CABG 5.1%，aHR 0.29，95% CI 0.18-0.45，p < 0.001)均显示CABG获益。两组在全因再住院和卒中再入院方面无显著差异(补充表3，补充图1、2)。
2009至2018年纳入期间CABG和PCI趋势
从2009年到2018年，接受LMCAD治疗的患者中接受CABG或PCI的比例发生了显著变化(表3)。2009年，24.4%的患者被转诊接受CABG，14.4%的患者被转诊接受PCI，61.2%的患者仅接受药物治疗。2018年，49.1%的患者被转诊接受CABG，25.4%的患者被转诊接受PCI，仅25.4%的患者接受药物治疗。总体而言，在9年期间，CABG和PCI的转诊率均有所增加，而仅接受药物治疗的患者比例下降。
讨论
本研究确定了几个重要发现。在LMCAD血运重建患者中，与PCI相比，CABG与14年更佳的长期结局相关。与接受PCI的患者相比，接受CABG的患者心肌梗死再入院率较低，重复血运重建需求较少，生存率更高(图形摘要)。两组在卒中和总体住院再入院率方面无显著差异。有趣的是，30天死亡率和30天心肌梗死等短期结局也显示CABG获益。这表明尽管CABG是一种更具侵入性的手术，但在适当的患者群体中使用时，可以提供更佳的短期结局。重要的是，在先前文献确定的与术后早期CABG心肌缺血相关的死亡率升高的背景下，必须考虑CABG早期心肌梗死发生率低的情况，这强化了早期移植物通畅以及避免和早期识别血运重建后心肌缺血的重要性。
几项关键试验已尝试研究LMCAD患者可用血运重建方式的结局差异。尽管结局总体上倾向于CABG，但在考虑特定结局或患者群体时，结果并不一致。
2019年发表的EXCEL试验将1905名LMCAD和低SYNTAX评分的患者随机分配至PCI或CABG。该试验随访患者5年，发现死亡、卒中或心肌梗死的主要复合结局发生率无显著差异。该试验发现接受PCI的患者死亡率、缺血驱动的血运重建率以及死亡、卒中、心肌梗死或缺血驱动的血运重建复合结局发生率更高。人们认为有几个有争议的点影响了EXCEL试验的结果并解释了与NOBLE试验的结局差异。EXCEL试验使用了心血管造影和介入学会(SCAI)定义的围手术期心肌梗死，而非心肌梗死的通用定义，这是预先指定的定义，随后更改为SCAI，导致CABG组心肌梗死发生率高出37%。从表面上看，重要结局(如主要复合结局和心肌梗死结果)的显著差异导致该主题的里程碑式研究之间存在异质性，阻碍了试验间的直接比较和数据汇总，进一步加剧了文献中的差异。CABG组也是异质性的，包括在体外循环和非体外循环CABG以及各种移植物组合，而PCI组接受了相同的治疗。最后，尽管再血管化发生率显著更高，但PCI在死亡、卒中、心肌梗死或缺血驱动的再血管化以及单独的死亡率的次要复合终点方面，仍被描述为不劣于CABG。
NOBLE试验将1201名LMCAD患者随机分配至PCI或CABG，患者随访5年。接受PCI的患者心肌梗死、重复血运重建以及全因死亡、非手术性心肌梗死、重复血运重建和卒中的主要复合结局发生率显著更高。在2009年发表的SYNTAX试验中，1800名三支血管CAD或LMCAD患者被随机分配至PCI或CABG。1年后，PCI组的复合结局发生率显著高于CABG组。此外，重复血运重建率有利于CABG，而卒中发生率有利于PCI。SYNTAX评分与CABG组的结局无关，但高SYNTAX评分与PCI的复合结局发生率增加相关。总之，尽管这三项试验的相似之处在于CABG的死亡率和重复血运重建率有所改善，但主要复合结局和心肌梗死发生率的差异以及有限的随访时间，继续引发该领域的争议。
几项荟萃分析也试图通过汇总数据并解决样本量的限制来解决这一点。Takagi及其同事汇总了随机对照试验和倾向匹配观察性研究的数据，共12,387名接受PCI或CABG治疗LMCAD的患者。汇总分析发现，随机对照试验、观察性研究和总体汇总数据中，死亡、心肌梗死和重复血运重建的复合结局发生率有利于CABG。Sabatine等人最近的一项荟萃分析汇总了至少5年随访的随机对照试验数据，比较PCI和CABG治疗LMCAD。该荟萃分析包括4项随机对照试验。虽然死亡率无显著差异，但心肌梗死和重复血运重建发生率有利于CABG。
先前研究和当代时代的血运重建方法值得考虑。在上述试验中，SYNTAX发表最早。在SYNTAX试验中，仅使用第一代药物洗脱支架。相比之下，NOBLE试验对接受PCI的大多数患者使用第二代药物洗脱支架，而EXCEL试验对所有接受PCI的患者使用第二代支架。考虑到第二代药物洗脱支架与改善的结局相关且在当代更常用，这些差异很重要。虽然支架代数在研究内基本标准化，但CABG方法并未标准化。在上述试验中，冠状动脉血运重建基于当地标准实践进行，允许使用动脉或静脉移植物进行血运重建，并可选择使用或不使用体外循环。在SYNTAX和EXCEL试验中，强烈建议70岁以下患者使用多条动脉移植物，尽管这并未强制执行，最终由外科医生自行决定。在SYNTAX试验中，15%的患者接受了非体外循环CABG，19%的患者接受了完全血运重建。在EXCEL试验中，30%的患者接受了非体外循环CABG，25%的患者仅接受了动脉导管。虽然相似，但这些比率在试验间存在差异，血运重建方法的异质性进一步限制了直接比较结果的能力。未来研究应旨在标准化血运重建技术，旨在对PCI使用当代支架选择方法，对CABG使用导管选择和手术技术，从而实现血运重建方式之间的最佳比较。
尽管支持LMCAD中CABG的证据在单个结局和独立研究中并不一致，但文献中已显示出几个趋势。在随机对照试验和观察性研究中，LMCAD治疗后的心肌梗死和重复血运重建发生率通常有利于CABG，相比PCI和药物治疗，尤其是在中长期。中长期死亡率要么有利于CABG，要么无显著差异。尽管有强有力证据支持CABG优于PCI，但PCI仍被支持作为CABG的合适替代方案。例如，EXCEL试验通常被引用为呈现了PCI与CABG相比的非劣效结局，因为主要结局确定了非劣效性，尽管存在前述限制。次要结局通常被忽视，因为死亡、缺血驱动的血运重建和次要复合结局的发生率显著有利于CABG。尽管有支持CABG的证据，无论是复合结局还是单个结局，PCI在LMCAD患者中仍被常用，即使在当代队列中也是如此，正如本研究所强调的那样。虽然CABG在LMCAD患者中比PCI具有长期获益，但对于手术风险增加或预期寿命有限的患者(如高龄、显著合并症或衰弱患者)，手术风险可能升高，或者可能没有足够长的预期寿命以从CABG的长期优势中获益。在评估LMCAD患者时，应考虑这些因素，因为并非所有患有此疾病的患者都适合手术血运重建。
除了文献中所述的限制外，先前研究还因样本量或随访时间而受到限制。本研究提供了长达14年的长期随访数据，来自真实世界队列，并通过调整后的统计数据表明，与PCI相比，CABG的死亡率、心肌梗死发生率和所需重复血运重建率降低。本研究的另一个优势是从省级数据库收集数据，减少了外围机构未收集再入院或结局的风险，这在其他地区可能是一个潜在风险，因为如果患者在健康维护组织外的医院就诊，不良结局可能未被记录。考虑到这些发现，血运重建策略的选择必须根据患者的解剖结构、合并症和患者偏好进行个体化。多学科心脏团队评审被广泛倡导，并确保为每位LMCAD患者追求最佳干预。
本研究的回顾性性质限制了将患者随机分配至治疗的能力，我们无法排除残余混杂因素，尽管已通过每次比较的统计调整加以解决。随着时间推移，实践发生了变化，包括CABG的导管选择(更频繁使用动脉移植物以改善长期结局)、PCI中更新一代的支架(提高耐久性)以及两者的患者选择，这些可能通过解决往年方法的不足来影响结局。我们无法确定个体患者转诊至任一治疗方式的原因(临床医生选择、患者选择、资源限制等)，未来研究可通过专门记录导致所选转诊的因素来解决这一点。此外，数据库中未捕获4型和5型心肌梗死的具体诊断，无法比较两组早期移植物失败情况。我们无法评估合并疾病的程度，因为被编码为LMCAD的患者在数据库中未记录其他病变血管的数量，未来研究应旨在收集和报告详细的解剖数据，这将有助于区分接受任一血运重建方式治疗的患者，从而进行更细致的分析。本研究中使用了心力衰竭的临床定义，因为左心室射血分数在本研究使用的数据库中收集不一致。最后，本研究收集的数据仅限于单中心，这可能会限制数据的普遍性，因为本地区对患者转诊、管理和随访的特定方法可能无法在其他医疗环境中复制。
尽管许多先前研究发现LMCAD患者接受CABG后获益，但这一发现在每项研究中并不一致。先前对此主题的大多数研究都受到样本量或随访时间的限制。在本研究中，我们提供了长达14年的长期随访，这是该主题任何大型研究中最长的随访之一，对接受PCI或CABG的大量患者队列进行了研究，并发现CABG在死亡率、心肌梗死和所需重复血运重建方面显著优于PCI。未来对此主题的研究应旨在随着领域发展而标准化血运重建技术，包括对PCI使用当代支架和对CABG的导管选择，从而实现血运重建方式之间的最佳比较。虽然PCI对于手术风险高、解剖复杂性低和显著合并症的CAD患者管理是一种不可或缺的工具，并且LMCAD治疗应始终根据每位患者的具体情况和冠状动脉解剖进行个体化，但基于当代数据和当前指南建议，CABG仍然是手术风险可接受的LMCAD患者降低死亡率、心肌梗死和重复血运重建风险的金标准血运重建疗法。
数据可用性
与本文相关的原始数据不允许外部共享，因为本研究使用的数据来自临床数据库，我们未获得公开共享数据的批准。本研究中的数据源自APPROACH(阿尔伯塔省冠心病结局评估项目)数据库和阿尔伯塔省死亡登记处。任何获取数据访问权限的请求应直接发送至research.administration@ahs.ca的健康系统访问部门。
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