本周播客内容
在截至2025年9月26日的一周中，约翰·曼德罗拉医学博士评论了以下主题：心脏瓣膜疾病中的一项大胆试验、一项传递谦逊信息的心血管预防试验、静脉血栓栓塞传统观念受到挑战、更多关于口服GLP-1激动剂的新闻，以及一些临床实践的公共服务公告。
DOUBLE-CHOICE试验
- DOUBLE-CHOICE：TAVI的最小化方法可能与标准护理一样有效
过去几周，我对一些试验提出了严厉批评。本周我将从循证医学的一个很好的例子开始。
由Holger Thiele领导的德国团队公布了他们的DOUBLE-CHOICE试验结果，该试验比较了经导管主动脉瓣植入术的最小化麻醉方法与标准护理。
临床问题围绕仅使用局部麻醉——而不使用其他任何麻醉——进行TAVI与包括清醒镇静和局部麻醉在内的标准护理的使用。在德国，标准护理长期以来已从全身麻醉发展为清醒镇静。
我发现德国同行会进行——而且德国患者会接受——在没有镇静的情况下进行重大手术的事实相当引人注目。这说明了医疗实践文化的差异。因为，在美国东南部，以及可能美国大多数地方，镇静用于几乎所有手术。我努力坚持在清醒状态下植入循环记录仪，但有些患者要求镇静。
尽管如此，仅使用一点局部麻醉就能进行TAVI的能力值得研究。所以，由莱比锡领导的团队就这样做了。他们没有做700例然后回顾性地报告一切正常。不，他们做得正确：他们将一半患者随机分配到最小化方法，另一半分配到标准护理。主要终点是30天内不良事件的复合指标：死亡、血管和出血并发症、感染和神经事件。他们使用了非劣效性测试，这是完全适当的。事实上，这是一个非劣效性设计的经典案例，因为最小化方法明显侵入性更小。
所研究的队列看起来是TAVI的典型人群——年龄83岁，58%为女性，STS评分为4.6%。
主要终点在最小化方法组中发生率为22.9%，在标准护理组中为25.8%。绝对差异为2.9%更优。而最小化方法最坏情况下的上限或2.4%更差的比率远在非劣效性边界内。
其他重要发现：
谵妄、技术成功率、30天时的堪萨斯城心肌病问卷评分在两组中均相似。中度或重度主动脉瓣反流和平均主动脉瓣梯度的发生率也相似。
一个显著发现：只有79%的最小化方法患者留在该组——21%交叉到标准护理组。最常见原因是疼痛。而在实际治疗组中，最小化方法的结果甚至更好。
在最小化方法中，自我报告的程序期间焦虑和压力更高。
作者得出结论，最小化方法是可行的，并且不劣于标准护理。尽管他们指出高交叉率和自我报告的焦虑和压力需要谨慎选择患者、结构化监测以及心脏病学和麻醉学之间的跨学科合作。
《循环》杂志发表了他们的论文。我祝贺作者们坚持循证医学原则，以正确的方式——通过随机对照试验——研究这种大胆而新颖的方法。这是新创新的前进方向。
KP Vaccinate试验
欧洲心脏病学会提供了另一个正确使用循证医学的例子。那就是研究电子提示以增加我们希望患者接受的治疗。
凯撒医疗集团的作者评估了以心血管为重点的信息对流感疫苗接种率的影响，使用了随机对照试验。
首先介绍背景：虽然流感疫苗的效力已知有所变化，且其在一般人群中的价值可以讨论，但有强有力的数据显示其在已确诊心脏病患者中的使用价值。
最令人印象深刻的是IAMI试验，一项德国随机对照试验，于2021年发表在《美国医学会杂志》上，发现心肌梗死后早期接种流感疫苗与生理盐水安慰剂相比，主要不良心血管事件复合终点显著降低了28%。流感疫苗组的全因死亡和心血管死亡也有所降低。还有一些试验的荟萃分析表明，流感疫苗可以被视为心脏病患者的一种疾病修饰疗法。
所以我们希望心脏病患者接种流感疫苗。一种方法是通过提示信息。事实上，丹麦研究人员已经表明，在他们的系统中，基于信件的提示似乎增加了流感疫苗接种率。
但在高信任度的丹麦可以实现的事情可能在其他系统中不可扩展。
于是KP Vaccinate研究出现了。凯撒医疗集团是进行此类研究的好地方，因为它就像是一个健康系统内的健康系统。该试验包括400万人。四百万被分配到四个组中。
所有符合条件的参与者以1:1:1:1的比例随机分配，接受两种不同促进流感疫苗接种的信息（即，心血管重点信息和常规护理信息）在两个时间点的组合。这些不仅仅是心脏病患者。这是一般人群。
这产生了四个试验组：
- 每个时间点都收到心血管重点提示沟通；
- 心血管重点提示沟通和常规护理沟通；
- 常规护理沟通和心血管重点提示沟通；以及
- 每个时间点都收到常规护理沟通。
因此，四个组中每个组约有100万人。主要终点是接种流感疫苗。
试验结束时的总体接种率为32.46%。
与收到两轮常规护理沟通的参与者相比，任何时间点收到心血管重点信息的参与者接种率相似（32.41%对32.60%；绝对变化，-0.19个百分点；99.2%置信区间，-0.34至-0.04）。接种时间没有差异。
亚组分析未发现异质性。
作者花了大量时间讨论相对于丹麦阳性结果的阴性结果。
其中一个因素是信任。在丹麦，信息来自国家电子邮件系统，人们信任公共卫生当局。在凯撒医疗，电子邮件来自医疗系统，与患者从其医疗系统收到的大量电子邮件相似。如果你的医疗系统像我的一样，我会收到大量无价值的电子邮件，大多数时候直接删除。
因此，提示的影响可能被系统发送的电子垃圾所稀释。我在丹麦的经历突显了对公共卫生信任的极端差异。作者写道，美国公众对公共卫生的信任度很低。这是今年最轻描淡写的说法。
但我有另一个KP Vaccinate无效的原因。它回到了Andrew Foy的最小化者/最大化者框架。最小化者不关心提示。最大化者在第一时间就报名接种流感疫苗。这些大群体不受提示的影响。
这让我想起了2011年《新英格兰医学杂志》发表的MI FREEE试验，研究了两组心肌梗死后出院的患者。一组获得全额处方覆盖没有共付额，而另一组获得常规处方覆盖。免费组的药物依从性仅略高（36%对49%），主要不良心血管事件没有显著差异。
这强化了我的感觉，预防性医疗对患者来说是负担。虽然我们临床医生有时倾向于认为患者像机器人，如果他们服用所有建议的治疗，就能避免不良心血管事件，但事实上，大多数人不会活着当患者。大多数人感觉到预防性治疗的有限性。
请不要误解，我并不是反对预防性治疗。我鼓励心房颤动患者服用口服抗凝剂，心力衰竭患者服用指南指导的药物治疗，冠状动脉疾病患者服用他汀类药物，但我们越简化事情，就越有可能提高对最重要事情的依从性。
至于KP Vaccinate试验中的提示，我主张取消这些提示。我们越少打扰人们，他们就越有可能对重要的事情做出反应。
KP Vaccinate最大的收获是其巨大的谦逊剂量。
HI-PRO试验
我仍在讨论欧洲心脏病学会的试验。今年有很多很棒的试验。HI-PRO试验在波士顿的布莱根妇女医院进行。问题是诱发性静脉血栓栓塞后口服抗凝剂的持续时间。
这里的关键词是"诱发性"。长期以来的传统观念是，如果你的静脉血栓栓塞是由诱发因素（手术、长途旅行等）引起的，那么治疗只需3-6个月。
由Gregory Piazza博士领导的波士顿团队通过将600名患有诱发性静脉血栓栓塞并有一个风险因素的患者随机分配到每天两次2.5毫克的阿哌沙班或安慰剂治疗12个月来挑战这一传统观念。随机化发生在口服抗凝剂治疗3个月后。
主要有效性终点是复发性静脉血栓栓塞，主要安全性终点是大出血。
最常见的诱发因素是手术、不动、创伤和急性疾病。最常见的血栓形成风险因素是慢性炎症性疾病、肥胖、动脉粥样硬化性血管疾病或慢性阻塞性肺病。
结果很明确：
有效性方面，阿哌沙班组的复发性静脉血栓栓塞为1.3%，而安慰剂组为10%。风险比为0.13，即降低了87%。这显然是统计学显著的。主要不良心血管事件终点很低且无差异。
安全性方面，大出血在阿哌沙班组为0.3%（300名患者中的1名），而安慰剂组为0%。阿哌沙班组的非大出血略高，14名对5名患者。
亚组结果相似。效应无异质性。
结论是，对于患有诱发性静脉血栓栓塞并有一个风险因素的患者，每天两次2.5毫克的阿哌沙班治疗一年效果更好。他们复发性静脉血栓栓塞的发生率显著降低，而出血方面没有实质性差异。
这颠覆了标准实践，后者认为诱发性静脉血栓栓塞只需要3个月的治疗。
这也让我们思考二分法的诱发性与非诱发性框架。在本试验中，诱发性组的复发率为10%，与非诱发性静脉血栓栓塞的研究相似。
该试验有局限性。它是单中心的。两名医生招募了患者，一名医生招募了超过一半的患者。这对内部有效性不是主要问题，但可能使我们对外部有效性持谨慎态度——尤其是因为安慰剂组静脉血栓栓塞复发率10%远高于预期的约5.8%。
另一个局限性是阿哌沙班组的非大出血较高。虽然大出血非常低，但非大出血并非无关紧要。
然而，我认为这项试验应该在这个领域开启进一步的研究：A)我们应该有一个复制试验，最好是多中心试验；B)我们应该进一步研究哪些患者特征适合更长时间的治疗；C)12个月后呢？是否更长时间的抗凝治疗更好？
最后，我认为这些数据强烈支持直接口服抗凝药的显著安全性。300名患者中只有1名发生了大出血事件。请记住，在AVERROES试验中（全剂量阿哌沙班与阿司匹林在不适合服用口服抗凝剂的心房颤动患者中比较），阿哌沙班的出血率与阿司匹林相似。阿哌沙班和低剂量阿司匹林的主要出血率相似。
我认为我们高估了直接口服抗凝药的风险。
口服GLP-1激动剂
两周前，《新英格兰医学杂志》发表了orfaglipron口服GLP-1激动剂的ATTAIN-1试验结果。礼来公司制造该药物并赞助了该试验。
这是一个四臂试验，包括6毫克、12毫克、36毫克剂量与安慰剂。结果良好。
约3100名患者被随机分配。平均年龄45岁，65%为女性，平均BMI为37。
第72周体重百分比变化的主要终点在所有剂量组中均显著低于安慰剂：
- 6毫克组：-7.5%
- 12毫克组：-8.4%
- 36毫克组：-11.2%
- 安慰剂组：-2.1%
在orfaglipron 36毫克组的患者中，55%体重减轻了10%或更多，36%减轻了15%或更多，18%减轻了20%或更多。
代谢健康标志物均有所改善。安全性符合预期。不良事件导致orfaglipron组5.3%-10.3%的患者停止治疗，而安慰剂组为2.7%。
体重减轻的程度低于注射用司美格鲁肽和替泽帕肽。
但它是一种药片而不是注射。
我对GLP-1药物没有太多批评。它们显然是一项巨大进步。不，我们不应该需要它们。我们应该像挪威、丹麦或西西里那样。但我们不像那些地方。我在心房颤动诊所越来越多地看到患者通过这些药物减掉了20、30、50磅。如果你这样做，心房颤动会好转。在某些情况下，心房颤动被治愈。
代谢健康可能是我们今天最重要的公共卫生问题。而这些药物帮助患有代谢疾病的患者。
回想一下，在SELECT试验中，司美格鲁肽与安慰剂在已确诊心血管疾病患者中的比较，主要不良心血管事件降低了20%。而且这是在90%使用降脂治疗的基础上。这种程度的风险降低与他汀类药物相似，后者被认为是疾病修饰的。
口服GLP-1是否会比注射更好还有待观察。当然，药片可能比注射更容易服用。我很乐意听取您对这类药物的看法。如果您有办法让美国人像西西里人那样饮食，我洗耳恭听。
今年夏季临床实践的三个公共服务公告
正如你们许多人所知，我在美国一个中等规模城市的中等规模医院从事临床电生理学工作。
三个观察：
- 脉冲场消融彻底改变了房颤消融的一切。它的有效性可能与热消融相似，但它更快，患者耐受性更好，且没有因动静脉瘘管导致死亡的担忧。它出奇地好。有一家公司明显处于领先地位。我近一年没有做过热消融房颤手术了。
- 如果你还没有"红心皇后"应用程序，你应该获取它。我在8月1日的播客中报道了一项关于导管实验室激活准确性的研究。该AI应用程序远优于急诊医生和心脏病专家。我看到它正确识别了临界ST段抬高型心肌梗死病例。ST段抬高型心肌梗死护理也很出色，但仍有一部分患者患有心肌梗死模仿者或微妙病例被遗漏——对于这些不幸的人，心肌在不必损失的情况下损失了。
- 如果你被叫去看一个患有室性心动过速的患者，请记住要寻找与QT间期延长相关的停顿依赖性多形性室性心动过速。所谓的尖端扭转型室速很常见，而且经常被错误治疗。错误的治疗方法是抗心律失常药物（例如，胺碘酮）。正确的治疗方法是增加心率，通常通过临时起搏，并纠正QT间期，通常通过补充电解质和/或停止延长QT间期的药物。通过学习识别和治疗尖端扭转型室速，你可以挽救生命。
【全文结束】
