在用于治疗2型糖尿病（T2D）的四类药物中，GLP-1受体激动剂（RAs）在降低主要不良心血管事件（MACE）风险方面表现最为突出，其后依次为SGLT2抑制剂、磺脲类药物和DPP-4抑制剂。这项针对成年T2D患者的大型实效性研究揭示了这一发现。
研究主要作者帕特里克·J·奥康纳医学博士向《Medscape医学新闻》表示："这些新型药物——GLP-1类和SGLT2抑制剂——不仅能改善血糖控制，还能降低心肌梗死、脑卒中风险并延缓死亡。因此临床医生准确匹配患者与获益最大化的药物至关重要。"
他补充说明，多数相关随机试验仅纳入已有心血管疾病或高心血管风险人群，"本研究的特殊之处在于纳入了所有新使用这四类药物的T2D患者，他们无需具备高心血管风险"。他指出，仅约20%-25%的T2D患者伴有心血管疾病，明确其余患者的治疗方案至关重要。
GLP-1类药物在降低MACE风险方面领先
该研究纳入2014至2021年间美国六大医疗系统的296,676名成年T2D患者，他们初始使用四类药物中的一类。其中241,981名患者被纳入模拟四臂临床试验的分析，校正了400余项时不变和时变协变量。研究人群女性占45.7%，白人49.8%，西班牙裔35.3%，非裔10.1%。
初始用药分布为：磺脲类87.6%，SGLT2抑制剂6.1%，GLP-1受体激动剂3.8%（约50%为利拉鲁肽，20%为司美格鲁肽，20%为艾塞那肽），DPP-4抑制剂2.4%。四组中至少三分之二患者基线使用二甲双胍。总体胰岛素使用率为11.9%，其中GLP-1受体激动剂使用者达60.9%，SGLT2抑制剂使用者为43.8%，而磺脲类使用者仅7.2%。
四组药物中断治疗比例从磺脲类的48.4%到SGLT2抑制剂的21.9%不等。在方案分析中，2.5年随访期内GLP-1受体激动剂较其他三类药物显著降低MACE风险：较SGLT2抑制剂降低0.6%（P<0.001），较磺脲类降低1.3%（P<0.001），较DPP-4抑制剂降低1.5%（P<0.001）。
SGLT2抑制剂与GLP-1受体激动剂比较的2.5年累积风险差异为1.5%，DPP-4抑制剂与磺脲类比较为1.9%，差异均具统计学意义。但不同亚组风险差异显著：持续使用GLP-1受体激动剂的动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者较SGLT2抑制剂使用者MACE风险降低5.3%，心力衰竭患者降低6.1%，65岁以上患者降低3.6%，中度肾功能损伤患者降低3.0%。而在50岁以下人群中未观察到显著差异。
研究作者指出："这些结果结合药物协同临床效应、成本及可及性因素，可为T2D成人治疗决策提供依据。"
体重减轻贡献了多少获益？
马里兰大学医学院医学系内分泌、糖尿病与营养科临床研究副主任罗扎利娜·G·麦科伊医学博士评论称："作者进行了极其严谨周密的分析，且对假设和方法保持高度透明，这对解读任何观察性研究都至关重要。"
但她指出数据存在随访期短、人群异质性高、缺乏心力衰竭/慢性肾病结局、低血糖及肥胖治疗效应分析等局限。"核心问题是——获益中有多少源于体重减轻，"她强调。
麦科伊还注意到胰岛素使用模式异常："先用胰岛素再启动非胰岛素治疗的临床场景并不常见。未说明基础胰岛素与多次注射比例，是否存在1型糖尿病误诊？了解胰岛素使用者的详细特征会更有价值。"
此外，ASCVD患者从GLP-1受体激动剂获益更大的结论与其他研究一致，但慢性肾病和心力衰竭患者的获益差异不符。"随机对照试验的网状荟萃分析已证实，对于心力衰竭和慢性肾病患者，SGLT2抑制剂效果显著更优。本研究未发现该现象令人意外，需深入探究原因才能指导临床实践。"
本研究由美国国立卫生研究院（NIH）和患者中心结果研究研究所（PCORI）资助。奥康纳报告获得其他NIH资助。麦科伊报告获得NIH、PCORI和美国糖尿病协会（ADA）研究经费，并担任ADA专业实践委员会联合主席（本次评论不代表ADA立场）。
米里亚姆·E·塔克是华盛顿特区的自由撰稿记者，定期为Medscape医学新闻供稿，作品亦见于《华盛顿邮报》、NPR的Shots博客和Diatribe网站。她在X平台（@MiriamETucker）和BlueSky（@miriametucker.bsky.social）均有账号。
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