摘要
背景
痴呆诊断后的生存期差异很大。以往研究主要关注与人口统计学和合并症相关的因素，而非阿尔茨海默病(AD)相关决定因素。我们旨在回答具有诊断价值的生物标志物是否也具有预后价值这一问题。我们的目标是确定与AD患者死亡率相关的疾病相关决定因素。
方法
我们从阿姆斯特丹痴呆队列中纳入616名AD痴呆患者（50%为女性；年龄67±8岁；平均简易精神状态检查评分22±3）。死亡信息从荷兰市政登记处获取。我们使用经年龄和性别调整的Cox比例风险分析，研究基线人口统计学、合并症、神经心理学、磁共振成像(MRI)（内侧颞叶、全局皮质和顶叶萎缩以及小血管疾病指标）以及脑脊液(CSF)（β-淀粉样蛋白1-42、总tau蛋白和苏氨酸181位点磷酸化tau蛋白[p-tau]）与死亡率（结局）的关联。此外，我们使用前向选择法构建了一个多变量模型。
结果
平均随访4.9±2.0年后，213名（35%）患者死亡。经年龄和性别调整的Cox模型显示，年龄较大（风险比HR 1.29 [95%置信区间CI 1.12-1.48]）、男性性别（HR 1.60 [95% CI 1.22-2.11]）、认知功能评分更差（HR 1.14 [95% CI 1.01-1.30]至1.31 [95% CI 1.13-1.52]）以及MRI显示的全局和海马萎缩更严重（HR 1.18 [95% CI 1.01-1.37]和HR 1.18 [95% CI 1.02-1.37]）与死亡风险增加相关。合并症、日常生活活动能力水平、载脂蛋白E(APOE)ε4状态或疾病持续时间与死亡率无显著关联。通过前向选择法，多变量模型包含了年龄、性别、认知测试、内侧颞叶萎缩和CSF p-tau的组合。
结论
在这一相对年轻的AD患者样本中，疾病相关决定因素与死亡风险增加相关，而合并症和APOE基因型均无预后价值。
背景
阿尔茨海默病(AD)导致的痴呆，按定义是一种进行性疾病。对患者而言，诊断不是终点，而是疾病后续进程的开始。医生在准确诊断方面表现良好，但很难预测个别患者的疾病进程。通常，AD痴呆患者的预期寿命比一般人群短，平均生存期在5至10年之间。然而，个体之间的生存时间差异很大。
AD死亡率的决定因素已在各种研究中得到检验。大多数研究聚焦于人口统计学因素或临床因素，如认知障碍严重程度、依赖性和合并症。男性性别和年龄较大与AD死亡风险增加相关。心血管疾病和高血压、糖尿病等风险因素已被确定为死亡率的决定因素，但仅在老年痴呆患者的研究中。很少有研究专注于AD特异性因素，如脑脊液(CSF)和磁共振成像(MRI)标志物。更严重的神经元变性，表现为高总tau(tau)浓度和全脑萎缩，已被建议作为死亡率的决定因素。在一项研究中，微出血与AD死亡率相关，而白质高信号(WMH)与全因痴呆死亡率相关。
以往研究的作者倾向于在每项研究中只评估少数预后因素，并主要纳入75岁及以上的患者，这些患者即使没有痴呆诊断，也因高龄而面临死亡风险。预后因素可能对早发性AD患者不同，这些患者年龄较轻、合并症较少，但疾病进程更具侵袭性。我们旨在研究基线临床数据的预后价值，包括人口统计学、合并症、神经心理学以及CSF和MRI生物标志物，作为AD痴呆死亡率的决定因素。
方法
患者
在这项纵向研究中，我们从记忆诊所队列（阿姆斯特丹痴呆队列）中纳入了616名基线诊断为AD痴呆的患者，这些患者在2000年至2014年间进行了基线访问。如果患者在基线时有神经心理学测试电池数据，基线简易精神状态检查(MMSE)评分≥16且至少2年的随访，则被选中。在基线时，患者接受了标准化和多学科检查，包括病史；身体、神经和神经心理学检查；MRI；实验室检查；以及用于CSF测量的腰椎穿刺。记录了教育年限和自报症状持续时间。对于日常生活活动能力的评估，我们使用了痴呆残疾评估量表(DAD)。我们纳入了基线诊断前6个月内收集的所有数据。诊断是在多学科共识会议上做出的。患者使用美国国家神经疾病和中风研究所/阿尔茨海默病及相关疾病协会的标准被诊断为可能的AD；所有患者也符合美国国立老龄化研究所-阿尔茨海默病协会的AD痴呆核心临床标准。
病史
我们记录并定义了高血压（高血压病史和/或使用降压药物）、高胆固醇血症（高胆固醇血症病史和/或使用降胆固醇药物）、糖尿病（糖尿病病史和/或使用降糖药物）以及心血管疾病（以下至少一项：冠心病、心力衰竭、心脏病、周围血管疾病、中风和/或短暂性脑缺血发作）的存在（是/否）。此外，我们将吸烟状态二分（从未吸烟与当前或吸烟史），并计算每位患者使用的药物数量。
神经心理学测试
基线时使用标准化测试电池评估认知功能，其中简易精神状态检查(MMSE)用于全局认知功能。对于记忆，包括了视觉联想测试(VAT)和雷伊听觉言语学习任务(RAVLT)。为测量精神速度和注意力，我们使用了连线测试A(TMT-A)和数字广度测试的正向条件。连线测试B(TMT-B)和数字广度测试的反向条件用于执行功能。通过类别流畅性（动物）测试语言和执行功能。缺失数据范围从n = 19（3%）（数字广度正向）到n = 67（11%）（RAVLT，延迟回忆）。
MRI
作为临床检查的一部分，受试者使用标准化方案在1.0、1.5或3.0 T系统上进行扫描。所有扫描均由经过培训的评分员进行视觉评分，随后由经验丰富的神经放射科医生在共识会议上进行评估。使用冠状T1加权图像对内侧颞叶萎缩(MTA)进行视觉评分，评分范围为0-4分，取左右两侧的平均分。全局皮质萎缩(GCA)在轴向流体衰减反转恢复(FLAIR)图像上进行视觉评估（评分范围0-3）。顶叶萎缩使用矢状面、轴向和冠状面的T1加权和FLAIR加权图像进行评分，计算左右两侧的平均分（范围0-3）。WMH在轴向FLAIR图像上使用四步量表进行评分（范围0-3）。腔隙定义为脑实质中所有序列上具有脑脊液样信号的深部病变（3-15毫米），并二分为存在或不存在。微出血定义为脑实质中直径最大10毫米的小圆形低信号灶。微出血总数被计数并分为三类：零个、一个或两个以及三个或更多微出血。485名（79%）受试者有MRI数据。
CSF
CSF分析在VUmc临床化学部门的神经化学实验室进行。CSF通过L3-L4或L4-L5椎间隙的腰椎穿刺获得，使用25号针头并收集到聚丙烯管中。2小时内，CSF在4°C下以1800×g离心10分钟，转移到新的聚丙烯管中，并在-20°C下储存，直到进行生物标志物分析（2个月内）。使用商用酶联免疫吸附测定法（Innotest；Fujirebio，根特，比利时）测量β-淀粉样蛋白1-42(Aβ42)、tau和苏氨酸181位点磷酸化tau(p-tau)。466名（76%）受试者有CSF数据。
APOE基因分型
从10ml乙二胺四乙酸血液中分离DNA。使用LightCycler APOE突变检测方法（Roche Diagnostics GmbH，曼海姆，德国）确定载脂蛋白E(APOE)基因型。根据APOEε4等位基因状态，将患者二分为携带者（杂合和纯合）和非携带者。562名（91%）受试者有APOE状态数据。
结局测量
我们从荷兰市政人口登记处获取了每位患者的全因死亡率信息（死亡是/否及死亡日期）。该登记处于2016年10月19日进行了搜索。无法从该市政登记处确定死亡原因。我们将随访期定义为基线AD诊断日期与死亡日期之间的时间，如果仍然存活，则定义为基线AD诊断日期与2016年10月19日之间的时间。
统计分析
使用IBM SPSS Statistics 22软件（IBM，阿蒙克，纽约，美国）进行统计分析。p < 0.05被认为具有显著性。在适当的情况下，使用参数和非参数检验比较基线特征。我们使用模式分析探索缺失数据的数量和随机性。由于缺失数据是随机的，但不是完全随机的，我们使用多重插补法对所有缺失数据进行插补，其中缺失值基于15次插补周期中其他可用基线变量进行估计。
为了允许在患者内比较不同测试的结果，所有连续变量都被标准化为z分数。除TMT-A和TMT-B外的所有神经心理学测试，以及CSF Aβ42，均通过计算-1×z分数进行反转，结果是分数越高表示疾病进展越严重。我们使用Cox比例风险模型评估所有基线决定因素与死亡率之间的关联，考虑死亡时间，使用15次插补的汇总结果。每个测量值未经调整（模型1）、经年龄和性别调整（模型2）以及额外经MMSE和症状持续时间调整（作为疾病严重程度的代理）（模型3）进行评估。未发现效应修饰，使用交互项进行年龄和性别变量的检验。随后，我们通过构建使用前向选择的多变量模型，旨在选择决定因素的最佳组合。该模型通过评估所有变量并逐步选择具有最低p值的变量来构建，直到p < 0.10。如果几个变量具有相同的最低p值，我们计算Wald统计量并选择Wald值最高的变量。只有当总体模型有所改善时才添加变量，通过-2对数似然比进行评估。在额外的一组分析中，我们基于非插补数据进行了类似的分析，结果相当（见附加文件1：表S1和S2）。最后，我们为前向选择选定的每个变量创建了Kaplan-Meier曲线。由于除性别外所有变量都是连续值，我们对生存曲线使用了三分位数。数据以风险比(HR)及其相应的95%置信区间(CI)表示。
结果
表1显示了患者的基线特征。随访4.9±2.0年后，213名（35%）患者死亡（基线AD诊断至死亡时间为4.3±2.1年），403名（65%）患者在2016年10月19日时仍然存活（随访时间为5.3±1.8年）。死亡患者中男性更多、年龄更大，且更常患有心血管疾病。自报症状持续时间或日常生活活动能力（通过DAD测量）无差异。
死亡患者在基线时TMT-A和RAVLT即刻回忆表现更差，但MMSE评分和其他认知测试的表现相似。此外，这些患者的生物标志物表明AD病理更严重，MTA和GCA更高，Aβ42更低，p-tau值更高（表2）。
我们使用Cox比例风险模型评估个体决定因素与死亡率之间的关联，考虑死亡时间（表3和表4）。男性性别和年龄较大与死亡风险增加相关。经年龄和性别调整后，MMSE、数字广度反向、VAT命名、TMT-A、TMT-B、RAVLT即刻回忆和类别流畅性表现更差与死亡风险增加相关。此外，MRI扫描中显示的MTA和GCA更严重与死亡风险增加相关。症状持续时间、日常生活活动能力（通过DAD测量）、教育年限、APOEε4存在、合并症、小血管疾病MRI指标以及CSF生物标志物与死亡率无关。当我们额外经MMSE和症状持续时间调整（作为疾病严重程度的代理）时，模型2中除MTA外的所有相关变量仍与死亡率相关。
接下来，我们旨在确定多变量模型中决定因素的最佳组合。使用前向选择，该模型包括年龄（HR 1.31，95% CI 1.12-1.54，p = 0.001）、男性性别（HR 1.67，95% CI 1.26-2.21，p = 0.000）、数字广度反向（HR 1.22，95% CI 1.03-1.43，p = 0.018）、TMT-A（HR 1.22，95% CI 1.06-1.41，p = 0.005）、MTA（HR 1.18，95% CI 1.01-1.38，p = 0.038）和CSF p-tau（HR 1.15，95% CI 1.00-1.32，p = 0.058）。图1显示了这些变量的生存曲线。值得注意的是，由于<50%的受试者死亡，中位生存时间只能从这些曲线估计。
讨论
我们的主要发现是，尽管年龄相对较轻，但约三分之一的AD患者在诊断后平均5年内死亡。死亡风险增加的易感因素包括年龄较大、男性性别、更严重的执行功能障碍、MTA存在以及CSF中较高的p-tau，表明AD病理更严重。相比之下，症状持续时间、日常生活活动能力水平、APOEε4状态和合并症与死亡率无关。
在我们这个相对年轻的人群（平均年龄67±8岁）中，来自三级记忆诊所队列，轻度至中度痴呆（所有MMSE评分>16；平均MMSE评分22），35%的患者在基线诊断后5年内死亡。这一死亡率明显高于一般荷兰人群。先前研究描述了略高的死亡率，但大多数研究包括年龄大于75岁或MMSE评分<20的严重痴呆患者。只有少数研究专注于年轻AD患者或受影响较少患者的死亡率，显示出相当的死亡率。扩展这些先前研究，我们不仅评估了合并症，还专注于疾病特异性标志物作为死亡率的决定因素。
除了男性性别和年龄较大（这在AD和一般人群中都是已知的死亡率决定因素）外，我们还发现执行功能障碍、MTA和CSF中较高的p-tau（均反映更严重的疾病）是死亡率的决定因素。自报症状持续时间与死亡率无关，表明死亡患者疾病更具侵袭性而非更晚期。与此观点一致，研究期间死亡者与存活者在基线时认知障碍严重程度几乎没有差异。先前专注于神经心理学的研究主要在评估随时间变化的下降时显示与死亡率的关联，而非在基线时。在我们的研究中，我们一致发现执行领域测试以及在较小程度上的记忆是死亡率的决定因素。这一发现的潜在解释是，执行功能障碍的受试者依赖风险更大，增加了并发症风险。此外，执行领域似乎是其他认知领域的中介，而延迟回忆测试在许多患者中已达到地板水平。后者可以解释为什么延迟回忆测试与生存率无关联。
据我们所知，只有另外两项研究评估了MRI萎缩标志物与死亡率的关联，发现全局萎缩（而非MTA）与痴呆死亡率相关。一项使用计算机断层扫描进行的研究发现了MTA与AD死亡率的关联。在我们的单变量模型中，我们发现更严重的MTA和全局萎缩与死亡风险增加相关；在多变量前向选择模型中，GCA未被包括。萎缩在MRI扫描中作为下游神经元变性的标志物。在这项研究中，其他神经变性的标志物，如CSF中的p-tau，也包含在我们的多变量前向选择模型中，这证实了少数研究处理CSF和AD死亡率的结果。WMH的影响似乎主要归因于年龄，因为在调整模型中预后价值消失。这与之前发现的不同，可能由我们样本的相对年轻年龄解释。
与先前研究一致，男性性别与AD中较高的死亡率相关。有人提出，女性由于家庭任务中更容易注意到的损伤而在疾病过程中更早出现，因此生存时间更长。此外，女性更常独居且更常丧偶，导致损伤更早被注意到。我们没有发现日常生活活动能力水平（通过DAD测量）与死亡率的关联。我们认为这可能在更晚期的疾病阶段最相关，而在我们的队列中，大多数患者的日常生活活动能力仅轻度受损。最后，与我们的预期相反，我们无法确认吸烟、合并症或药物数量是死亡风险增加的易感因素。先前研究显示心血管风险因素与死亡率相关，但这些研究主要集中在老年人群，这些人本身就具有心血管疾病和死亡率的较高风险。同样，先前研究显示较高水平的合并症与生存时间相关，但同样是在老年人群中；在我们目前的研究中，我们使用药物数量作为合并症水平的代理，未发现关联。我们的研究表明，AD过程本身，通过神经心理学以及MRI和CSF生物标志物反映，对死亡率也具有预后价值。这与AD患者死亡率高于一般人群且AD是西方世界死亡增长最快的病因之一的观察结果相符。
本研究的局限性在于，我们的人群来自三级记忆诊所，这阻碍了结果的普遍性。然而，我们研究的附加值在于其专注于年轻患者，对于这些患者，数据匮乏。我们在随访时间相对较长的患者中研究了广泛的决定因素。此外，我们仅纳入MMSE评分≥16的患者，以防止认知测试达到地板水平。值得注意的是，即使在我们年轻、轻度至中度受损的AD患者队列中，死亡率也很高。另一个局限性可能是存活患者5.3±1.8年的平均随访时间，这意味着这些患者可能在该时期后不久死亡。尽管如此，所有患者都有至少2年的随访。最后，我们只有基线时的药物使用信息，因此没有关于AD诊断后胆碱酯酶抑制剂处方的信息。这可能是一个局限性，因为一些研究表明胆碱酯酶抑制剂可以延长生存期，而其他研究则显示无此效果或仅在老年患者中有效。此外，我们无法研究抗精神病药物使用与死亡率之间的关系，因为只有极小比例的受试者使用这些药物。然而，抗精神病药物的使用可能在疾病后期发生。本研究的优势之一是我们一致的诊断协议，所有患者都根据该协议进行评估，因为所有患者都来自同一记忆诊所，接受了相同的诊断检查和类似的治疗和管理。
结论
我们的结果具有重要的临床意义。我们发现，在我们相对年轻的队列中，AD相关因素而非合并症或症状持续时间与死亡率增加相关。这一知识使得即使在其他方面健康的年轻患者中也能及时进行关于预后的对话。
缩写
Aβ42：β-淀粉样蛋白1-42
AD：阿尔茨海默病
APOE：载脂蛋白E
CSF：脑脊液
DAD：痴呆残疾评估量表
FLAIR：流体衰减反转恢复
GCA：全局皮质萎缩
MMSE：简易精神状态检查
MRI：磁共振成像
MTA：内侧颞叶萎缩
PA：顶叶萎缩
p-tau：苏氨酸181位点磷酸化tau蛋白
RAVLT：雷伊听觉言语学习任务
TMT-A：连线测试A
TMT-B：连线测试B
VAT：视觉联想测试
WMH：白质高信号
致谢
VUmc阿尔茨海默中心进行的研究是阿姆斯特丹神经科学神经退行性疾病研究计划的一部分。VUmc阿尔茨海默中心得到阿尔茨海默荷兰和Stichting VUmc Fonds的支持。临床数据库结构的开发得到了Stichting Dioraphte的资金支持。HFMRM获得欧盟第七框架计划项目PredictND（资助协议611005）的资助。
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