持续可电击心律的电击治疗与医院内心脏骤停后的生存率 - 心脑血管

摘要

背景：持续可电击心律（对三次或更多次电击尝试无反应或电击后复发）与院外心脏骤停后生存率较低相关，但这种关系在医院内心脏骤停（IHCA）后的了解较少。因此，本研究探讨了电击尝试次数与IHCA后30天生存率之间的关联。

方法：这是一项使用瑞典心脏复苏注册中心前瞻性收集数据的全国性回顾性队列研究。纳入2010年1月1日至2020年12月31日期间所有表现出可电击心律的成人IHCA病例，这些病例至少接受了一次电击尝试。合并症数据来源于瑞典国家患者登记处。暴露因素是电击尝试的总次数，主要结局是30天生存率。进行描述性分析，随后进行多变量逻辑回归，调整患者和心脏骤停因素。缺失数据进行了插补。

结果：总共纳入5325例IHCA病例。907例（17%）出现持续可电击心律。30天生存率从接受一次电击尝试的患者中的73%迅速下降至需要四次电击尝试的患者中的41%，但随后趋于平稳，在九次电击尝试时达到最低值（24%）。无目击的骤停（调整OR（aOR）0.50，95% CI 0.39至0.64）、缺乏持续心脏监测（aOR 0.63，95% CI 0.54至0.74）和首次电击尝试的时间延迟（aOR 0.89，95% CI 0.86至0.91，每分钟）是与生存率降低相关的可能可调节的医院内因素。

结论：大约六分之一的初始表现为可电击心律的IHCA病例出现持续可电击心律。连续的电击尝试与生存率的快速下降随后趋于平稳相关。这些发现值得进一步研究，因为IHCA患者也可能从更快速终止可电击心律的新策略中受益。

本研究已知内容

重复不成功的电击尝试以终止可电击心律与院外心脏骤停后生存率较低相关，但这种关系在医院内心脏骤停（IHCA）后的了解较少。

本研究新增内容

这项瑞典全国性研究是首个报告IHCA后重复电击尝试与生存率之间关联的研究。
随着复苏初期不成功电击尝试次数的增加，30天生存率下降，但随后达到一个平稳阶段。

本研究对研究、实践或政策的可能影响

IHCA患者也可能从更快速终止持续可电击心律的新型治疗策略中受益。
在设计未来干预研究时，应考虑这一患者群体。

引言

可电击心律，即心室颤动（VF）和无脉性室性心动过速（pVT），与心脏骤停后生存率最密切相关。然而，约40%的院外心脏骤停（OHCA）病例中，VF/pVT对传统电击策略具有抵抗力。在三次不成功的电击尝试后，VF/pVT通常被描述为"难治性"，而被电击终止但迅速复发的心律则被称为"复发性"。由于在当前临床实践中很少区分这两种模式，因此提出了"持续性"这一术语来涵盖两种模式。

在OHCA中，持续可电击心律与显著降低的生存率和神经功能恢复相关，目前正在进行关于新型管理策略的积极研究，如向量改变和双序贯电击（DSD）。相比之下，关于IHCA后持续VF/pVT的流行病学和影响知之甚少，目前尚不清楚IHCA患者是否也能从这些方法中受益。医院内和院前环境之间存在几个重要差异，如持续心脏监测的可用性和快速获得高级生命支持。

因此，了解IHCA后持续可电击心律的流行病学和结果对于指导未来研究和指南制定至关重要。本研究旨在调查IHCA后重复电击尝试与生存率之间的关联，并描述这一人群中持续可电击心律的更广泛问题。

方法

研究设计

这项瑞典全国性回顾性注册队列研究研究了IHCA后电击尝试总次数与30天生存率之间的关联。研究获得了瑞典伦理审查局的伦理批准（Dnr 2024-06182-02）。

主要目标是确定电击尝试总次数（暴露因素）与IHCA后30天生存率（结局）之间的关联，并调整重要混杂因素。次要目标包括分析患者特征、骤停相关因素和结局如何随给予的电击次数而变化。持续可电击心律的操作化定义是超过三次电击尝试。

研究设置

数据来自两个瑞典前瞻性国家注册中心，通过患者的唯一国家ID交叉链接。

瑞典心脏复苏注册中心（SRCR）自2005年以来收集了瑞典所有IHCA病例的数据，并已被详细描述和验证。SRCR涵盖了所有拥有心脏骤停团队的瑞典医院。IHCA的定义包括医院建筑内的所有心脏骤停，包括急诊科和门诊诊所。IHCA病例由当地指定的复苏官员报告给注册中心。

瑞典国家患者登记处（NPR）包含瑞典二级护理中根据国际疾病分类（ICD-10瑞典版）设定的所有诊断，无论是当患者入院（自1964年以来）还是与专科门诊接触时（自2001年以来）。NPR被认为具有超过90%的诊断可靠性，并已被广泛描述和验证。

患者和公众参与

患者未特别参与此项研究，但SRCR指导委员会包括心脏骤停幸存者。

参与者

所有在SRCR中注册的IHCA病例，其初始心律为可电击心律（VF/pVT），发生在2010年1月1日至2020年12月31日期间，且至少进行了一次电击尝试，均被纳入。30天生存率或电击尝试次数数据缺失的患者被排除。当无法将SRCR记录与有效的NPR记录交叉链接时，患者也被排除。这发生在个人没有国家ID时，例如临时居民或游客。

变量和数据收集

从NPR中获取了IHCA患者中常见的重要合并症数据，根据ICD-10代码。合并症根据其在IHCA人群中的流行率和临床相关性进行选择。从NPR获取的合并症仅在诊断日期比心脏骤停日期早1周或更长时间时才被视为有效。所有其他变量均来自SRCR，包括性别、年龄、心脏骤停情况（包括近期或正在进行的心肌梗死（72小时内诊断））、心脏骤停管理和结局（30天生存率和自主循环恢复（ROSC））。使用重症监护学会共识声明定义护理水平。

统计分析

分类数据以计数和百分比表示，连续数据以中位数和四分位区间表示。根据电击尝试总次数进行分层，进行描述性分析。使用Pearson的χ²检验评估IHCA在护理水平之间的特征差异，对于非正态分布的数值数据使用Wilcoxon秩和检验。

使用30天生存率作为因变量，电击尝试总次数作为自变量，进行多变量二元逻辑回归。探索了数据模式，包括缺失变量之间的相关性评估。假设数据随机缺失，并通过链式方程的多重插补（每次30次插补，50次迭代）使用R中的mice包进行缺失数据插补。对于数值型数据使用预测均值匹配，而对于分类变量使用逻辑回归。在每个插补数据集上拟合模型，然后使用Rubin规则汇总估计值。

模型调整了年龄、性别、既往心肌梗死、缺血性心脏病、心力衰竭、既往缺血性中风、慢性阻塞性肺病（COPD）、糖尿病、近期或正在进行的心肌梗死、IHCA识别到电击的时间、持续心脏监测的存在以及目击状态。使用基础样条（三个结点，25th、50th和75th百分位）对表现出与对数几率线性假设相违背关系的连续变量（年龄和电击尝试次数）进行建模。探索时未发现有问题的多重共线性迹象。所有分析均在R V.4.4中进行，图表使用ggplot2生成。

进行了一项标志性风格的分析，报告了随着电击尝试次数增加，未经调整的30天生存率的条件概率。

按性别和持续心脏监测的存在与否进行了30天生存率的亚组分析。

结果

在研究期间在SRCR中注册的25,905例IHCA病例中，5738例符合纳入标准，5325例进行了描述性分析（图1）。907例（17.0%）IHCA病例存在持续VF/pVT，而其他4418例（83.0%）IHCA病例接受了三次或更少的电击尝试。总体而言，4621例（87%）患者达到了ROSC，3284例（62%）患者存活至第30天。

另外12例因极端（>30）电击尝试次数而被排除在建模之外，意味着5313例被纳入模型中。电击尝试总次数与30天生存率之间的粗略关系如图2所示，以及在缺失数据多重插补前后建模的关系。缺失数据的变量包括近期或正在进行的心肌梗死（9.9%缺失）、IHCA识别到电击的时间（10.1%）、持续心脏监测的存在（0.8%）和心脏骤停的目击状态（1.4%）。

与生存率降低相关的潜在可调节医院内因素包括无目击的骤停（调整OR（aOR）0.50，95% CI 0.39至0.64）、缺乏持续心脏监测（aOR 0.63，95% CI 0.54至0.74）和首次电击尝试的时间延迟（aOR 0.89，95% CI 0.86至0.91，每分钟）。完整的回归输出可在补充材料中获得（在线补充表1）。

图3展示了根据性别和持续心脏监测存在与否分层的调整分析结果。图4展示了随着电击尝试次数增加，条件30天生存率的标志性分析。

纳入的IHCA病例的特征按电击尝试次数分层，如表1所示。患者主要为男性（70%），中位年龄为72岁。纳入的IHCA事件通常有目击（92%），在增强护理环境中（57%），患者接受持续心脏监测（77%）。在报告数据的病例中，2284例（48%）存在正在进行或近期（72小时内）的心肌梗死。90%的病例记录了首次电击的时间。首次电击的中位时间为1分钟（IQR 0-3），而84.6%的患者在瑞典国家目标的3分钟内接受了电击尝试（在线补充文件1）。与在增强或重症监护单位的患者（n=3043）相比，在普通病房发生心脏骤停的患者（n=1349）较少接受持续心脏监测（45% vs 97%，p<0.001），目击频率较低（77% vs 98%，p<0.001），首次电击时间较长（2分钟（IQR 2-4）vs 1分钟（IQR 0-2），p<0.001），30天生存率较低（45% vs 69%，p<0.001）。在增强或重症监护单位患者与急诊科患者之间的差异不太明显（在线补充表2）。

表2按心律是否对电击有反应（≤三次电击尝试）或持续（>三次电击尝试）呈现了纳入病例的特征。

讨论

这项涵盖11年IHCA数据的瑞典全国观察性研究报告称，约六分之一的初始表现为可电击心律的患者发展为持续VF/pVT。随着不成功的电击尝试次数增加，30天生存率在初始阶段迅速下降，随后在六到八次电击后趋于平稳。具有初始可电击心律的IHCA在十分之九的病例中有目击，首次电击时间短（1分钟），总体30天生存率约为60%。

电击尝试次数与生存率

粗略的30天生存率从接受一次电击尝试的患者的73%下降到接受六次尝试的患者的36%，此后趋于平稳。这种模式在建模和标志性风格的敏感性分析中得以保留，与之前对OHCA的分析相比略有不同，在OHCA中观察到结果向零的更陡峭的初始下降，没有平稳期。然而，本研究中，经过六次电击尝试后，30天生存率的概率减半，表明仍然期望快速终止VF/pVT。此外，使用丹麦注册数据的比较表明，IHCA和OHCA之间的生存率差异在调整关键混杂因素（如目击状态）后可能会消失。

电击尝试的总次数与复苏持续时间纠缠在一起，并受到生存偏差的影响。毫不奇怪，电击尝试总次数的分布严重右偏，尾部很长（2%的患者接受了超过10次电击尝试）。在这项研究中，一些极度延长的复苏尝试可能代表特殊情况，例如电风暴和中毒，并可能包括间歇性非持续ROSC的患者。这得到了随着复苏尝试延长，生存率出现矛盾的轻微上升趋势的支持。

其他环境中的研究表明，IHCA的复苏持续时间和生存率之间的关系存在相互矛盾的发现。瑞典之前的一项基于医院的队列研究报告称，即使在15分钟的复苏后，VF/pVT的IHCA生存率仍超过50%，而一项大型基于美国的注册研究报道称，从复苏开始到10分钟后，住院生存率从38.4%迅速下降到17.9%（约五次电击）。然而，本研究未包括在复苏尝试期间初始为非可电击心律但随后转为可电击心律的患者。这可能解释了本研究中观察到的与其他IHCA观察性研究相比生存率的差异，因为在复苏期间转为可电击心律与初始可电击心律相比，生存概率较低。

性别与结局无关

与之前对OHCA的研究相反，本分析发现性别不是决定IHCA生存率的显著预测因子。Miedel等人先前表明，OHCA后生存率的性别差异中超过一半可归因于初始心律和收入的差异。本研究中缺乏性别差异可能由纳入标准（仅初始可电击心律的患者）、收入在住院环境中影响的减弱（瑞典医疗保健系统由公共资金资助）以及可能排除了缺乏国家身份号码的患者来解释。

心力衰竭、COPD、糖尿病和中风等合并症与较低的30天生存率相关。除了这些患者生理储备的减少外，合并症在某种程度上可能反映了社会经济状况的差异，这与院外环境中心脏骤停的生存率相关。

尽管首次电击时间间隔短且分布紧密，但首次电击时间仍与结局相关

尽管从识别心脏骤停到电击的时间短且分布紧密，但首次电击时间仍与生存率相关。这证实了其他基于注册的研究的发现，表明电击延迟与电击成功率降低相关，而IHCA的及时电击（2分钟内）与改善的患者结局相关，并可能暗示了瑞典OHCA中的生存差距，其中首次电击时间约为10分钟。

临床意义

尽管基于观察性关联，但这些发现强调了IHCA复苏初始阶段生存率的快速下降，以及尽快终止VF/pVT的重要性。由于在可电击心律持续存在时通常继续进行复苏尝试，因此在此患者组中终止复苏可能在大多数情况下先于转为非可电击心律。因此，尽管存在生存偏差的影响，本研究中观察到的生存概率可能与类似人群相关，前提是患者仍处于可电击心律。观察到的即使在极度延长的复苏尝试后仍较高的生存率可能对临床医生感兴趣，但应谨慎解释，不应被视为特定益处或无效阈值的证据，因为这是选定的人群。

替代电击垫放置作为一种终止持续可电击心律的策略正受到越来越多的关注；向量变化电击在2025年欧洲复苏委员会指南更新中被推荐，而DSD的试验正在进行中（尽管仅限于OHCA）。持续VF/pVT的其他管理策略可包括增加电击能量、主要经皮冠状动脉介入和体外膜氧合（如可用）。其他新兴策略，包括"弱化"的肾上腺素剂量、替代抗心律失常药物（如心脏选择性β受体阻滞剂）和星状神经节阻滞，目前缺乏高质量证据。

初始表现为可电击心律的普通病房IHCA与更差的预后指标相关，其中一些是可调节的。伪目击状态可能通过及时和适当的护理水平升级来调节，通过快速反应团队和开发先进的患者监测系统（如无处不在的持续生命体征监测）来促进。首次电击时间影响电击成功和生存的概率，在普通病房显著更长，尽管医院病房上配备自动体外除颤器是标准的。这可以通过改进基础生命支持培训，并提供定期模拟/技能更新的机会来部分解决。

优点和局限性

这些发现受到几个重要局限性的影响。首先，仅报告了给予的总电击次数，而一些患者可能经历了复发/间歇性ROSC。考虑到间歇性恢复更生理的冠状动脉和脑灌注，这些病例可能有不同的预后，但在SRCR中无法明确识别。此外，SRCR没有指定ROSC的明确定义，可能导致如何分类ROSC的异质性。其次，考虑到电击尝试次数与复苏持续时间纠缠在一起，时间-事件分析会更可取；然而，由于缺乏可靠的定时数据，这是不可能的。可能影响心律和30天生存率的潜在混杂变量，如心肺复苏质量，未测量。第三，数据通常从患者记录中事后收集，尽管潜在报告偏差的方向尚不清楚。第四，向SRCR的IHCA病例报告不足，特别是在增强护理环境中经历可电击心律并且迅速成功电击的患者中。当由于无效而迅速终止复苏时，IHCA事件的报告也可能不足，尽管对于VF/pVT患者来说不太可能。总体而言，误分类和报告偏差的方向尚不清楚。第五，研究期间的尾端包括COVID-19大流行，这与心脏骤停的较差结局相关。最后，SRCR不收集临床上使用的针对持续VF/pVT的非指南管理策略的数据。这项研究的优势包括所使用的全国性、先前验证的注册表的全面覆盖，以及稳健的统计分析。