作为长期值得信赖的健康状况筛查效益与危害建议来源，美国预防服务工作组曾两次发现证据不足以支持对无症状老年人进行认知障碍筛查。Fowler及其同事致力于缩小这些证据缺口。在他们的初步研究——"痴呆筛查比较效果认知健康结果调查"（IU CHOICE）试验中，研究人员从初级医疗诊所招募志愿者，开展了一项筛查与不筛查的随机对照试验。他们使用了两种简易工具——现场使用的Mini-Cog和远程参与者使用的记忆障碍筛查工具，发现抑郁、焦虑或生活质量评分在筛查状态方面没有差异。在他们的新试验——"阿尔茨海默病筛查照护者结果"（COADS）试验中，他们考察了患者筛查对家庭成员（即现在或将来可能成为患者照护者的人员）在这些及其他测量指标上的影响，发现这些家庭成员似乎也普遍不受影响。基于这两项规模庞大、设计严谨的随机临床试验（RCTs）结果，关注老年人护理的临床医生和医疗保健领导者可以合理地得出结论：在初级医疗患者中筛查未诊断的认知障碍，总体而言是一种相对良性的干预措施。
我们如何将Fowler等人的结论与临床医生的焦虑调和起来？这些临床医生感到自己没有准备好帮助患者及其家庭应对由筛查发现的认知障碍可能导致的新发、不受欢迎的阿尔茨海默病或相关痴呆（ADRD）诊断危机？首先，CHOICE和COADS试验均未旨在得出特定诊断，阳性筛查结果应更好地理解为与认知功能受损一致，而非ADRD诊断。两项随机对照试验均未使用标准诊断措施，包括那些用于确定认知障碍具体原因的措施（例如，目前通过活体特异性神经病理学指标定义的阿尔茨海默病）。在两项试验中，同意参与的合格个体不足60%，筛查阳性率（5%-8%）远低于基于目标人群年龄的预期——这一发现与健康志愿者招募偏倚一致。数据中可能确实存在太少的病例，无法揭示埋藏在数据中的痛苦信号。此外，近40%的筛查阳性个体拒绝接受诊断评估，部分原因是他们认为自己没有问题（或至少问题不够严重，不值得进行诊断评估）。这种低接受率表明，我们需要更多了解如何将患者教育、选择和决策纳入早期检测和诊断策略的设计中。
CHOICE和COADS试验的结果可能会让那些倡导快速推广旨在延缓早期阿尔茨海默病进展的靶向淀粉样蛋白疗法的人士感到失望。然而，随机对照试验并非制定合理筛查政策的唯一依据。旨在促进ADRD早期检测、降低风险并为照护者提供支持的公共卫生战略，已在美国2018年《建设最大痴呆症基础设施法案》的推动下开始在全国范围内推广。这项于2020年通过国会拨款资助给美国疾病控制与预防中心（CDC）的新努力，旨在为基于证据、公平、覆盖全民的ADRD应对策略奠定持久基础，更广泛地说，是为整个生命周期的脑健康奠定基础。公共卫生机构负责创建资源和工具，以提高公众对维持脑健康、降低痴呆风险、早期发现ADRD以及为患者及其照护者提供全面协调护理的科学和实践的认识。这些面向公众的倡议基于随机对照试验的证据，但其影响通过实践变革示范、观察性和定性研究以及有亲身经历人士的故事得到增强。需要进一步探索的关键问题包括：患者、家庭和临床医生何时以及为何选择接受（或避免）新发现认知障碍的筛查和随访，以及医疗保健机构如何利用其本地适应能力和变革管理实践，将研究中的最佳证据转化为临床最佳实践。
由知情同意志愿者参与的随机试验无疑有助于确立干预措施的有效性和安全性，但实施性研究则揭示了其他独特的见解。首次使用（当时较新）Mini-Cog在初级医疗中进行认知障碍筛查的试点研究是作为一项质量改进计划进行的。在临床医生和行政领导的积极支持下，99%的患者接受了筛查，观察到的筛查阳性率（18%）比IU随机对照试验中5%至8%的比率更接近预期的人群全因认知障碍患病率。最近，一项新的IU试验使用了基于Mini-Cog的数字认知筛查工具，该工具对轻度认知障碍的敏感性增强，发现患者拒绝率约为20%，临床医生拒绝率约为55%，而筛查患者中可能有认知障碍（包括临界和明确障碍）的综合率高达50%。医疗系统显然将面临挑战，难以对如此高比例的老年患者完成标准的筛查后诊断和分期评估——这些建议是对所有在筛查测试中得分不佳的患者进行的。目前，几项试验正在进行中，旨在通过聚焦于认知障碍概率较高的个体和群体，使筛查更加高效。
现有的医疗保险福利已经提供了将稳健的早期检测策略纳入常规医疗系统运作所需的大部分报销基础设施。以预防为重点的年度健康检查（AWV）的采用率稳步上升，该检查要求将现有认知障碍的识别作为报销条件，这揭示了促进或阻碍实施的重要患者、临床医生和实践因素。如果联邦立法最终要求在AWV中使用经过验证的认知障碍测量工具，检测率可能会提高，从而在全国范围内提供关于认知筛查日常风险、效益和结果的新数据丰富来源。
与此同时，Fowler等人进行的COADS试验提供了一些保证，即基于人群的筛查策略不会给照护者带来过度负担，并为未来的倡议奠定了重要基础。国家痴呆症劳动力调查——一项庞大的联邦资助努力，旨在按专业、角色、背景、培训、优先事项和实践绘制关键劳动力组成部分——将为设计充分利用国家现有临床能力的早期检测项目提供新的视角。然而，我们还需要更具说服力的论据，促使患者在认知障碍较轻阶段做好接受检测和诊断的准备，以及尊重临床医生固有愿望、能为其患者提供有意义帮助的实践设计。具备这些条件后，我们可以将认知功能提升到其作为人群健康核心组成部分的应有位置，并基于推动临床护理的价值观，朝着我们的同情心和快速发展的技术所能实现的最佳结果迈进。
【全文结束】
