摘要
背景：
急性前循环缺血性卒中大血管闭塞接受血管内血栓切除术(EVT)后，经颅多普勒或双功超声(TCD)检测到的大脑中动脉(MCA)峰值收缩期流速(PSV)增加与不良功能预后和症状性颅内出血(ICH)风险增加相关。
目的： 我们评估了MCA-PSV增加是否与EVT后恶性脑梗死的发生相关。
方法：
我们回顾性识别了2021年1月至2024年7月期间在我卒中中心接受急性前循环缺血性卒中EVT治疗的所有患者。TCD上MCA-PSV增加定义为治疗侧MCA的平均PSV比对侧MCA高>30%。根据预先设定的临床和神经影像学标准评估恶性脑梗死的发生情况。采用多变量回归模型确定MCA-PSV与恶性脑梗死发生之间的关联。
结果：
在总共377名患者中，49名(13.0%)发生了恶性脑梗死。多变量分析显示，MCA-PSV增加与恶性脑梗死显著相关(比值比(OR)为53.3(95%置信区间(CI): 18.74, 151.54)；p < 0.001)。此外，恶性脑梗死的发生还与继发性颅内出血(OR为6.4(95% CI: 2.16, 19.03)；p < 0.001)和较高的基线美国国立卫生研究院卒中量表评分(OR为1.25(95% CI: 1.14, 1.38)；p < 0.001)相关。
结论：
MCA-PSV增加可作为恶性脑梗死发生的预测标志物。TCD可作为早期术后监测中个体风险评估的宝贵床边工具。
背景
急性缺血性卒中接受血管内血栓切除术(EVT)后发生的大脑中动脉(MCA)恶性梗死是一种与高死亡率相关的严重并发症。早期检测恶性梗死对于识别可能受益于去骨瓣减压术的患者具有重要意义。此前已描述了多种导致恶性MCA梗死的风险因素，包括较低的患者年龄、较大的磁共振成像(MRI)弥散加权成像核心体积、较低的阿尔伯塔卒中项目早期计算机断层扫描(CT)评分、包括MCA和颈内动脉(ICA)闭塞在内的近端动脉闭塞、较低的侧支评分、从症状发作到腹股沟穿刺的时间较长、再通失败(定义为扩展的脑梗死溶栓治疗(eTICI)评分为0-2a)、作为血清生物标志物的S100B升高，以及初始表现时美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评估的严重缺陷。
经颅多普勒或双功超声(TCD)测量的同侧MCA峰值收缩期流速(PSV)增加与EVT后的不良神经功能预后和颅内出血(ICH)相关。此外，据报道，MCA-PSV增加可由脑血管壁损伤、EVT后新发或持续存在的狭窄以及血管痉挛引起。尽管已有描述MCA-PSV与不良神经功能预后以及MRI上血管源性水肿发生之间的关联，但MCA-PSV与恶性脑梗死发生之间的关联尚未得到探索。因此，我们旨在评估EVT后同侧MCA的TCD是否可作为识别发展为恶性脑梗死患者的床边诊断工具用于风险分层。
方法
数据来源、患者选择和队列建立
我们采用回顾性方法，从当地卒中质量保证登记处(巴伐利亚质量评估工作组，BAQ)中识别了2021年1月至2024年7月期间在我认证卒中中心接受EVT治疗的急性缺血性卒中患者，这些患者由ICA和/或MCA闭塞引起，且在血栓切除术后72小时内进行了TCD检查。我们排除了所有经CT血管造影、MR血管造影或数字减影血管造影诊断为同侧或对侧MCA狭窄(无论是否进行MCA支架植入)以及颞骨窗缺失或不足的患者。
人口统计学和临床特征
患者的人口统计学和临床特征包括年龄、性别、入院时NIHSS评分、闭塞血管侧别、静脉溶栓(组织型纤溶酶原激活剂，阿替普酶)、再通失败(TICI 0-2a)、颈动脉支架植入，以及机械血栓切除术中的操作次数。作为术后并发症，对每位患者的继发性脑内出血(ICH)(定义为非创伤性脑实质内明显出血)进行了评估。两名独立的有经验的神经科医生(E.B.，J.H.)回顾性分析了同侧(再通)MCA的PSV，既作为连续变量(cm/s)，也作为二分变量(PSV增加)。TCD上MCA-PSV增加定义为治疗侧MCA的平均PSV比对侧MCA高>30%。
终点
终点是基于以下临床和影像学标准的恶性脑梗死发生：大型MCA区域梗死的临床体征，NIHSS评分>18分，NIHSS第1a项意识水平≥1；随访MRI或CT显示至少三分之二MCA区域的大面积占位性MCA梗死，伴有脑室受压或中线移位，且无其他明显的神经系统恶化原因。
统计分析
所有统计分析均使用IBM SPSS Statistics for Windows(版本29.0.2.0，IBM Corp.， Armonk， NY， USA)进行。描述性统计以频率和百分比表示分类变量，以均值和标准差表示近似正态分布的连续变量，以中位数和范围表示有序或非正态分布变量。提供了总体和恶性脑梗死有无两组患者的描述性统计。为识别恶性脑梗死的潜在预测因素，我们使用了单变量和多变量logistic回归模型。我们使用比值比(OR)、95%置信区间(CI)和Wald统计量的p-值呈现结果。所有统计检验均在全局5%显著性水平上进行双侧检验。在单变量分析期间，使用Bonferroni-Holm校正调整多重检验的p-值。
结果
患者队列
2021年1月至2024年7月期间，共有672名患者在我卒中中心接受了由ICA和/或MCA闭塞引起的急性缺血性卒中的EVT治疗。根据上述排除标准，295名患者被排除在统计分析之外，最终形成377名患者的队列，其中49名(13.0%)发生了恶性脑梗死。图1展示了研究流程图。纳入研究的患者的平均年龄为72.2岁。入院时NIHSS中位数为13分，范围从0到33分。377名患者中有288名(76.4%)接受了孤立MCA闭塞治疗，52名(13.8%)接受了孤立ICA闭塞治疗，37名(9.8%)接受了联合ICA/MCA闭塞治疗。共有163名患者(43.2%)接受了桥接静脉溶栓。总计74名患者(19.6%)显示术后MCA-PSV升高。所有患者特征如表1所示。图2展示了一名患者成功机械再通MCA闭塞后MCA-PSV增加且CT扫描显示恶性脑梗死的示例病例。
表1. 接受血管内MCA/ICA血栓切除术后发生与未发生恶性脑梗死患者的比较。总体队列(n = 377)恶性脑梗死(n = 49)无恶性脑梗死(n = 328)OR95% CI for ORp-值a校正p-值b人口统计学特征 年龄(岁)，均值(±SD)72.2 (±14.7)74.0 (±13.2)72.0 (±14.9)1.010(0.988, 1.032)0.336>0.999 女性，n (%)150 (39.8%)21 (42.9%)129 (39.3%)1.157(0.630, 2.124)0.638>0.999急性卒中严重程度指数 入院NIHSS评分，中位数(范围)13 (0-33)19 (8-33)12 (0-25)1.248(1.164, 1.338)<0.001<0.001闭塞血管，n (%) MCA288 (76.4%)31 (63.3%)257 (78.4%)0.476(0.252, 0.900)0.0220.308 ICA52 (13.8%)14 (28.6%)38 (11.6%)3.053(1.507, 6.184)0.0020.028 ICA + MCA37 (9.8%)4 (8.2%)33 (10.1%)0.795(0.269, 2.349)0.678>0.999 闭塞位于右侧167 (44.3%)23 (46.9%)144 (43.9%)1.130(0.619, 2.064)0.690>0.999治疗，n (%) 静脉tPA163 (43.2%)20 (40.8%)143 (43.6%)0.892(0.485, 1.642)0.892>0.999 再通失败(TICI 0-2a)27 (7.2%)1 (2.0%)26 (7.9%)0.242(0.032, 1.825)0.169>0.999 颈动脉支架植入57 (15.1%)5 (10.2%)52 (15.9%)0.603(0.228, 1.593)0.308>0.999 操作次数，均值(±SD)2.1 (±1.4)2.6 (±1.5)2.0 (±1.4)1.305(1.080, 1.578)0.0060.084并发症，n (%) ICH71 (18.8%)18 (36.7%)53 (16.2%)3.013(1.571, 5.777)<0.0010.013术后TCD 同侧(再通)MCA：平均PSV(cm/s)，均值(±SD)97.9 (±41.6)143.3 (±45.3)91.1 (±36.5)1.027(1.019, 1.035)<0.001<0.001 MCA-PSV增加，n (%)74 (19.6%)40 (81.6%)34 (10.4%)38.431(17.173, 86.007)<0.001<0.001
a
对应单变量logistic回归模型的Wald统计量p-值，因变量为恶性脑梗死(是/否)。
b
对应单变量logistic回归模型的Wald统计量p-值，因变量为恶性脑梗死(是/否)，经多重检验校正。
图2. 一名右侧偏瘫和失语患者(左侧MCA近端闭塞(红色箭头)。 (b) 左侧MCA成功机械再通后的数字减影血管造影(TICI 2c)。 (c1) 再通后5小时左侧MCA经颅双功超声显示PSV增加(210 cm/s)，与(c2)右侧MCA相比。 (d, e) CT扫描显示成功再通后6小时和16小时MCA梗死伴中线移位的恶性肿胀。
MCA，大脑中动脉；NIHSS，美国国立卫生研究院卒中量表；PSV，峰值收缩期流速；TICI，脑梗死溶栓。
单变量和多变量回归模型与终点恶性脑梗死
在单变量分析中，入院NIHSS评分(p < 0.001)、孤立ICA闭塞(p = 0.028)和术后ICH(p = 0.013)与恶性脑梗死的发生相关。
恶性脑梗死患者的平均MCA-PSV测量值为143.3 ± 45.3 cm/s，而无恶性脑梗死患者的平均MCA-PSV为91.1 ± 36.5 cm/s(p < 0.001)。在49名发生恶性梗死的患者中，40名(81.6%)的MCA-PSV升高>30%(与对侧MCA相比)，而328名无恶性梗死的患者中仅有34名(10.4%)(p < 0.001)。
多变量分析首先进行，包括在单变量模型中经多重检验校正后在5%水平上显著的所有变量。变量"孤立ICA闭塞"和"平均PSV"在多变量设置中不显著，因此从最终的多变量模型中排除。值得注意的是，平均PSV和PSV增加之间的Spearman相关系数为0.646，p < 0.001。两个变量向模型提供相似的信息。PSV增加是它们之间更强的预测因子。一旦将更强的变量放入模型中，连续变量"平均PSV"不会向模型提供任何额外信息，因此不再显著。变量"孤立ICA闭塞"只是比其他变量弱，无法向模型添加更多信息。
在最终的多变量分析中，入院NIHSS评分、继发性ICH和MCA-PSV增加仍与恶性梗死的发生显著相关，每个变量的p-值均<0.001。多变量logistic回归分析的结果如表2所示。
表2. 预测恶性脑梗死的多变量logistic回归。变量OR95% CI for ORp-值a入院NIHSS评分1.250(1.135, 1.377)<0.001ICH6.411(2.160, 19.027)< 0.001MCA-PSV增加53.289(18.739, 151.543)< 0.001
a
对应多变量logistic回归模型的Wald统计量p-值，因变量为恶性脑梗死(是/否)。
CI，置信区间；ICH，脑内出血；MCA，大脑中动脉；NIHSS，美国国立卫生研究院卒中量表；OR，比值比；PSV，峰值收缩期流速。
讨论
我们提供了首个确定EVT后TCD检测到的同侧MCA PSV增加与恶性脑梗死发生之间关联的研究。
EVT后MCA-PSV增加此前已与90天时更差的神经功能预后和症状性ICH的发生相关联。此外，它还与MRI上的血管源性水肿相关。关于梗死大小，已显示出矛盾的结果：虽然在一项前瞻性患者队列中，Kneihsl等人显示MCA-PSV与梗死大小之间存在显著关联，但同一研究组并未检测到异常TCD发现与MCA区域>2/3的梗死大小之间存在显著关联。在我们的患者队列中，升高的MCA-PSV与恶性脑梗死的发生显著相关。将我们的研究结果置于现有文献背景下，我们认为超声改变与不良预后之间的所述关联实际上可能至少部分归因于恶性脑梗死的发生，但尚未得到充分探索。
已讨论了再通血管血流动力学变化和MCA-PSV升高的不同病理机制，包括自调节功能改变、脑血管壁损伤、新发或持续存在的狭窄以及血管痉挛。据报道，通过24至72小时内的脑灌注压-氧反应性以及TCD评估的自调节功能受损，是导致恶性病程伴大量水肿形成的危险因素。此外，我们认为恶性肿胀的占位效应可能是导致MCA-PSV增加的原因，因为颅内动脉受压。
我们患者队列中恶性脑梗死与ICH的重叠可能基于大面积梗死中ICH风险更高。先前研究描述了脑梗死出血性转化与梗死大小之间的强关联。大面积梗死和再灌注损伤后血脑屏障破坏导致外周血细胞渗漏，尤其是在再灌注治疗后。脑梗死还导致毛细血管细胞损伤，引起血管通透性增加和血液外渗至脑实质。
局限性主要与我们的回顾性研究设计有关。我们的分析依赖于医学记录中的临床数据，这些数据并非主要用于研究目的。需要更大规模的前瞻性研究，明确协议定义的临床、超声和放射学评估时间点。尽管如此，我们的工作是首项以恶性梗死为终点的术后超声研究，强调了超声神经监测作为卒中血栓切除术后有价值且可行的诊断工具的重要性。
总之，升高的MCA-PSV与恶性脑梗死相关，TCD可作为早期识别有发生这种严重术后并发症风险患者的床边工具。
致谢
感谢Beate Eckenweber、Maria Kassil和Christina Leonhard在本地超声实验室的工作和数据收集。
作者贡献
Enayatullah Baki: 概念化；数据整理；正式分析；调查；方法学；项目管理；监督；验证；可视化；撰写-初稿；撰写-审阅与编辑。
Victoria Kehl: 正式分析；方法学；软件；验证；撰写-审阅与编辑。
Marlene Topka: 数据整理；撰写-审阅与编辑。
Felix Hess: 数据整理；撰写-审阅与编辑。
Sebastian Lambrecht: 数据整理；撰写-审阅与编辑。
Bernhard Hemmer: 项目管理；监督；验证；撰写-审阅与编辑。
Silke Wunderlich: 数据整理；项目管理；监督；撰写-审阅与编辑。
Johanna Haertl: 概念化；数据整理；调查；方法学；项目管理；监督；验证；撰写-初稿；撰写-审阅与编辑。
【全文结束】
