经顶骨入路立体定向清除自发性脑内血肿

经顶骨入路立体定向清除自发性脑内血肿Stereotactic Hematoma Removal of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage through Parietal Approach

环球医讯 / 心脑血管来源：www.jkns.or.kr韩国 - 英语2026-02-05 21:28:26 - 阅读时长7分钟 - 3295字

本研究对比分析了顶骨入路与Kocher点入路治疗自发性椭圆形脑内血肿的临床效果，通过38例顶骨入路组与50例Kocher点入路组的对照研究，发现顶骨入路组在术后1-21天血肿清除量显著更高，术后1-3天格拉斯哥昏迷评分明显改善，且6个月后改良巴氏指数评分更高、肌力恢复患者比例更大（37.5% vs 26.83%），证实该方法能更有效清除急性期血肿，改善早期临床症状并促进远期运动功能恢复，尤其适用于累及顶叶区域的椭圆形基底节或丘脑出血病例。

金正勋，医学博士；赵德根，医学博士、哲学博士；文宰곤，医学博士、哲学博士；金昌贤，医学博士、哲学博士；李虎国，医学博士、哲学博士

韩国首尔韩林大学康南圣心医院神经外科，韩林大学医学院

通信地址：赵德根，韩国首尔永登浦区新吉路1号 07441

收稿日期：2015年6月30日

修订日期：2015年8月30日

录用日期：2015年9月15日

摘要

目的

确定针对累及顶叶区域的自发性椭圆形脑内血肿，顶骨入路相较于Kocher点入路的优势。

方法

将患者分为两组：A组（顶骨入路组）行顶骨钻孔，B组（Kocher点入路组）行Kocher点钻孔。计算血肿体积、格拉斯哥昏迷评分（GCS）及改良巴氏指数（mBI）。出院时评估格拉斯哥预后评分（GOS）、改良Rankin量表（mRS）评分、肌力分级及住院时长。术后6个月评估mBI评分及肌力分级。

结果

A组术后第1、3、5、7、14、21天的血肿体积均显著小于B组。A组术后第1、3天GCS评分显著高于B组。A组术后mBI评分高于B组但无统计学差异。两组出院时的GOS评分、mRS评分、肌力分级及住院时长无显著差异。术后6个月，A组mBI评分显著更高，且肌力改善患者比例更大。

结论

对于累及顶叶区域的椭圆形脑内血肿，顶骨入路可通过早期更有效清除血肿改善急性期临床症状，并可能促进远期运动功能恢复。

关键词：脑内出血 · 顶骨 · 立体定向 · 格拉斯哥昏迷评分

引言

自发性脑内血肿（ICH）是神经外科最常见的急症之一，占脑血管意外的10-15%，具有高致残率和高死亡率。手术适用于大血肿、颅内压失控或神经症状恶化病例，目的在于通过颅内减压调节颅内压、改善血流预防继发损伤、减少永久性神经功能缺损并缩短康复周期。

基底节或丘脑区域的ICH血肿除球形外，亦常呈累及顶叶的椭圆形（图1）。作者提出在立体定向手术中，针对此类椭圆形血肿，沿长轴平行置入导管可有效引流血肿。然而，经Kocher点现有钻孔难以置入导管，因此本研究设计了针对累及顶叶椭圆形ICH的顶骨钻孔术式，旨在比较顶骨入路与Kocher点入路的优劣。

材料与方法

研究对象

2009年1月至2011年12月收治的单侧基底节或丘脑区域椭圆形ICH患者，均行立体定向血肿清除术且随访4周。排除动静脉畸形、动脉瘤、烟雾病、出血性梗死或肿瘤出血导致的ICH，以及肝硬化等凝血功能障碍或抗凝治疗患者。

分组方法

A组：行顶骨钻孔术（38例，4例死亡，1例术后第5天转院）；B组：行Kocher点入路术（50例，4例死亡）。手术入路随机选择。

评估指标

记录性别、年龄、入院GCS评分、入院至手术时间、入院血肿体积及手术时长；计算术后第1、3、5、7、14、21、28天的GCS评分与血肿体积；术后第14、21、28天获取mBI评分；出院时评估GOS评分、mRS评分、肌力分级及住院时长；术后6个月复查mBI评分与肌力分级。血肿体积通过脑CT图像公式（a×b×c）×0.5计算（a、b为最大层面直径，c为厚度）。

顶骨入路立体定向血肿清除术

采用Leksell立体定向框架（瑞典ELECTA公司）。患者取半坐位，头部前屈30°。钻孔位置选择：①位于顶骨隆凸后方以避免运动皮层损伤；②结合CT轴位/冠状位/矢状位图像确定最高效引流位置（图2）。根据血肿体积决定导管数量（<30mL置1根，30-59mL置2根，>60mL置3根）。导管置入血肿后以负压抽吸<10mL，连接引流袋自然引流。术后第1、3、5天行脑CT检查，术后第7天拔管（图3）；术后2天内引流不畅者注射3000U尿激酶。

结果

基线特征

A组：男性22例，女性16例，平均年龄56.4±14.8岁；B组：男性26例，女性24例，平均年龄64.1±11.9岁。两组入院GCS评分（9.1±2.7 vs 8.2±3.3）、入院至手术时间（295.7±214.0 vs 292.8±254.7分钟）、手术时长（56.3±17.2 vs 63.7±18.9分钟）及入院血肿体积（51.4±26.0 vs 58.4±29.8mL）均无显著差异（表1）。导管数量分布亦无统计学差异（表2）。

血肿清除效果

A组术后各时间点血肿体积均显著低于B组：术后第1天（31.1±17.4 vs 40.7±26.9mL），第3天（19.5±13.8 vs 30.8±24.2mL），第7天（7.3±7.0 vs 20.0±17.5mL），第21天（0.2±0.7 vs 4.6±8.1mL）（表3）。

神经功能评分

A组术后第1、3天GCS评分显著更高（第1天：9.9±2.5 vs 8.0±3.1；第3天：10.1±2.5 vs 8.3±3.0）（表4）。术后mBI评分A组略高但无统计学意义（表5）。出院时GOS评分（A组2-3分：26例，4-5分：12例；B组2-3分：32例，4-5分：18例）、mRS评分、肌力分级及住院时长（34.5±21.4 vs 37.4±19.0天）均无显著差异（表6）。

远期预后

术后6个月随访中，A组mBI评分显著更高（54.8±32.7 vs 46.2±38.3）；肌力改善患者比例A组显著更高（12/32例，37.5% vs 11/41例，26.83%）（表7）。

讨论

本研究中患者术后第7天GCS评分（11-12分）与Kuo等报道的内镜手术结果一致。顶骨入路虽需调整体位（半坐位+头前屈30°），但未引发呼吸问题。

为避免损伤运动皮层或内囊，术前通过三维脑CT精确定位：①钻孔置于顶骨隆凸后方；②当运动皮层与内囊后肢完好时，导管路径避开该区域；③若血肿已压迫运动通路，则选择最高效引流路径。术后CT证实无导管致内囊损伤。

急性期ICH因颅内压升高、血肿占位效应及微循环压力变化，导致血肿周边脑血流（CBF）下降。立体定向清除血肿可降低颅内压并改善CBF，且CBF下降程度与血肿体积负相关。本研究中A组早期血肿清除更彻底（至术后21天），故急性期GCS评分改善更显著，提示顶骨入路能更有效缓解血肿占位效应。

术后6个月肌力恢复差异可能源于：①早期充分减压减少皮质脊髓束（CST）继发损伤；②非CST通路（网状脊髓束等）在CST损伤时可代偿下肢肌力。顶骨入路的早期高效引流可能通过保护CST促进远期运动功能恢复。

本研究局限在于采用GCS/GOS/mBI/mRS等主观分级量表，未来可结合经颅超声、灌注MRI等客观评估手段。

结论

对于累及顶叶区域的椭圆形脑内血肿，顶骨入路可通过早期更有效清除血肿改善急性期临床症状，并可能促进远期运动功能恢复。

参考文献

Bamford J, et al. : 社区急性脑血管病前瞻性研究：牛津郡社区卒中项目--1981-86. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1990, 53:16-22
Broderick JP, et al. : 脑内出血发病率是蛛网膜下腔出血的两倍以上. J Neurosurg 1993, 78:188-191

（其余参考文献列表按原文顺序完整保留，此处从略）

图1

50岁男性患者脑CT扫描显示左侧基底节血肿。A：轴位CT示圆形血肿；B：冠状位CT示椭圆形自发性ICH伴脑室内出血；C：矢状位CT示累及顶叶的椭圆形自发性ICH。

图2

钻孔置于顶骨隆凸后方以避免运动皮层损伤，确定导管置入路径与方向。

图3

57岁女性患者累及基底节与顶叶的血肿术前术后CT。A：术前矢状位CT；B：术后第1天CT示血肿缩小及三根导管；C：术后第3天CT示血肿进一步缩小及两根导管。

表1

入院时人口学及临床参数（GCS：格拉斯哥昏迷评分）

表2

术中置入导管数量

表3