引言
脑内出血(ICH)在发病后30天内的死亡率高达50%。早期积极治疗对预后有巨大影响，而磁共振血管造影(MRA)和计算机断层扫描血管造影(CTA)是识别出血原因（如动静脉畸形(AVMs)、窦血栓形成、肿瘤或烟雾病）的敏感且必要的方法。数字减影血管造影(DSA)被认为是验证疑似血管畸形最敏感的方法。高血压或淀粉样血管病是自发性脑内出血的常见原因。除了高死亡率和高致残率以及终身高昂的治疗费用外，认知障碍和抑郁症在自发性ICH患者中也经常出现。ICH的其他原因包括血管病理，包括AVMs。AVMs的年出血风险为1%至4%，且主要影响年轻患者。与自发性脑内出血(sICH)相比，AVM出血后的预后似乎更为有利，这取决于患者特征、出血模式、血流动力学特征和出血量。本研究的目的是确定这些预测因素，以推断出血来源。
方法
研究设计
患者记录在我们前瞻性维护的数据库中并进行回顾性分析。当地伦理审查委员会（法兰克福歌德大学医院伦理委员会，EK编号545/15）批准了本研究。由于研究设计是回顾性的，因此不需要患者提供书面同意。
所有于2006年1月至2016年4月期间被收治到我们神经外科部门的成年脑内出血患者均被视为符合条件。排除了以下患者：创伤性脑损伤患者、无血肿凝块的蛛网膜下腔出血患者、肿瘤引起的出血患者、未接受血管造影成像的患者以及被收治到神经内科部门的患者。因此，研究队列预先选择了仅包括被收治到我们神经外科部门的ICH出血患者。本研究中未代表大量接受神经科医生治疗的患者。MRA、CTA或DSA是研究纳入标准所需的成像方法。记录并评估了患者特征，如入院时的神经学评分（基于格拉斯哥昏迷量表：GCS）、性别、年龄、出血模式（蛛网膜下腔出血：SAH，脑室内出血：IVH，脑内出血：ICH）、血肿体积、抗血小板药物使用、持续性动脉高血压病史等。入院时的神经学评分分为以下组别：良好入院状态（GCS 13-15）和不良入院状态（GCS <7-12）。结局基于出院时和6个月随访时的改良Rankin量表(mRS)进行测量，并分为mRS 0-2：良好结局 vs. mRS 3-6：不良结局。
影像学特征
影像由经验丰富的神经放射科医生进行并解释。所有研究患者都接受了血管造影成像以进行诊断。非创伤性、非动脉瘤性、非肿瘤性出血被总结为非典型出血模式。记录血肿位置并分类为幕上、幕下、脑叶和基底节出血。出血分为无潜在血管畸形的自发性出血（sICH）和由于血管畸形引起的出血（vmICH）。评估了血管畸形的特征和类型（AVM、海绵状血管瘤、硬脑膜动静脉瘘、动脉瘤）。AVMs根据Spetzler-Martin分类进行分级。评估了血肿体积和患者年龄，以确定与出血来源和不良结局相关的体积和年龄的临界值。入院时的CT和MRA扫描用于计算机辅助体积测量。对于计算机辅助血肿体积测量，使用了BrainLab elements软件（BrainLab德国总部，慕尼黑）。
治疗
我们神经外科部门对脑内出血的治疗算法如下：通常，初次就诊地点是最接近的医疗机构或急诊科。当已通过脑部扫描（CT或MRI）进行脑内出血时，患者会被转诊到我们的神经外科部门。在我们的神经外科环境中，首要目标是检查和支持心血管和呼吸条件。次要优先事项包括病史、止血异常和药物治疗。基于跨学科共识的医疗管理，特别是在重症监护室进行血压管理。提供持续的心肺监测，包括循环自动血压袖带、心电遥测和脉搏血氧测定。对于接受静脉血管活性药物的患者，考虑进行动脉内监测。由于研究期约为10年，在此期间ICH指南有所变化。即使在非专业机构，脑部成像的质量和可用性也有所提高，患者被更快地转诊到神经外科中心。特别是，由于新型抗凝剂的使用增加，用于正常化止血的医疗治疗和解毒剂的使用发生了变化。此外，根据当前ICH管理指南，当存在空间占位性出血、中线移位或意识丧失时，紧急治疗如减压性颅骨切除术或血肿清除是必要的。基底节出血或小血肿体积且临床状况良好的患者接受医疗管理。脑室内出血的患者接受外部脑室引流。其次，我们在4至6小时后进行带血管造影的扫描（CTA/MRA）以捕捉血肿扩大并检测出血来源。如果放射学和临床怀疑潜在血管原因较高，或CTA或MRA确认血管畸形，则考虑进行导管血管造影。当检测到血管畸形时，将根据跨学科共识通过显微手术、血管内闭塞、放射外科、联合治疗或保守治疗来治疗畸形。在选定的病例中，血管畸形的治疗在充分康复后进行，例如在发病后4周。
统计
使用统计软件包SPSS（IBM SPSS Statistics for Windows，版本22）和统计软件包BIAS（版本11.08）进行统计分析。使用Fisher精确检验在列联表中分析分类变量，对参数统计使用非配对t检验。对于单变量分析，统计显著性设定为p<0.05。与血管畸形可能相关（p<0.1）的变量进入前向逐步多元逻辑回归分析。通过计算受试者工作特征（ROC）曲线下的面积来捕获两组之间年龄和血肿体积的预测价值，该曲线是预测敏感性对1-预测特异性的图。曲线下的面积（AUC）为0.5表示两组之间没有区分，面积为1.0表示完美区分。
结果
患者特征
我们评估了343名患者。研究组由168名女性和175名男性组成，首次就诊时的平均年龄为55岁（范围19-89岁）。在172名患者中可检测到sICH，171名患者因破裂的血管畸形而出现ICH。170名（49.6%）患者表现出良好的入院状态（GCS 13-15），173名（50.4%）患者表现出严重的ICH（GCS <7-12）。与sICH患者相比，血管畸形患者平均年龄更小（平均：47岁 vs. 63岁；OR 4.1 [1.8;9.2]；p<0.0001），并且入院时状况通常更好（OR 3.3 [1.7;6.3]；p<0.0001）。年轻年龄似乎是ICH患者潜在血管畸形的统计学显著预测因子。计算出血管畸形患者的临界值小于55.5岁（AUC = 0.7；95%CI = [0.69;0.79]，p<0.0001）。血管畸形患者很少有高血压（OR 0.3 [0.2;0.4]；p<0.0001），使用抗血小板药物（OR 0.3 [0.1;0.7]；p<0.004）的情况也较少见。
影像学发现和血管畸形特征
动静脉畸形是vmICH最常见的原因。在138名（81%）患者中检测到AVMs，其中70名（51%）AVMs为Spetzler Martin I-II级，55名（40%）AVMs为Spetzler Martin III级，13名（9%）AVMs为Spetzler Martin IV-V级。在18名（10%）患者中发现海绵状血管瘤，在9名（5%）患者中发现硬脑膜AVFs，在6名（4%）患者中发现破裂动脉瘤。
sICH在幕上更为常见，并且比vmICH更常位于基底节，而在幕下出血中，血管畸形是出血的最常见原因（OR 3.1 [1.6;6.3]；p<0.0001）。sICH中的血肿体积明显大于vmICH。ROC曲线得出AUC为0.8（OR 0.53 [0.4;0.7]；p = 0.001），出血来源的临界值为35.6 cm³。
紧急手术
139名患者需要紧急治疗，如减压性颅骨切除术或血肿清除，主要由于sICH 93(67%)。此类措施在43名vmICH患者中需要46(33%)（OR 3.2 [2.0; 5.0]；p< 0.001）。
总体结局和多因素逻辑回归分析中不良结局的预测因子
使用抗血小板药物的患者在63.5%的病例中血肿体积超过30cm³，而不用抗血小板药物的患者仅为40.9%。使用抗血小板药物显著导致血肿体积超过30cm³（OR 2.5 [1.48; 4.28]；p = 0.0006），并在单变量分析中预测主要结局（OR 3.19[1.69; 6.00]；p = 0.0001）。在ROC分析中，确定了预测结局的血肿体积临界值为45.9cm³。在多变量分析中，不良入院状态、血肿体积和出血来源是不良结局的独立预测因子。与sICH患者相比，血管畸形患者更常出现良好结局（95% CI 9.3[4.5;19.5]；p < .0001）。研究患者的总体死亡率为11%（39名患者），主要发生在sICH患者中（71.8% vs. 28.2%；95% CI 2.8 [1.4;5.9]；p = 0.006）。
讨论
ICH中的结局和预后
年龄和发病时的临床状况与ICH后病程和结局有最强的关联。这些预测变量对于评估ICH中潜在血管畸形的风险以及评估预后价值是必要的。许多研究描述了评分以提供ICH患者的长期预后分析。此外，出血来源是导致不良或良好结局的又一个甚至关键原因。因此，需要快速和适当的诊断以积极影响结局。出血模式和患者的病史通常指示出血来源。由于高血压和脑淀粉样血管病引起的自发性ICH是老年患者ICH的常见原因。我们40%的患者表现为由于AVM的出血。在10%的患者中发现海绵状畸形、硬脑膜瘘和动脉瘤。然而，我们必须强调，我们中心的相当数量患者由神经科医生治疗，不符合本研究的条件。AVM出血的风险取决于特殊的AVM特征，包括AVM位置和血管结构，年出血风险约为1%至4%。虽然AVM破裂可能导致严重的神经功能障碍或导致死亡，但许多研究描述了AVM出血和自发性出血后的结局差异，并证实AVM出血后的结局更好。
VM出血中的出血模式
我们发现sICH和vmICH之间的患者特征、出血模式和结局存在明显差异，需要不同的咨询和治疗。与sICH患者相比，vmICH患者更年轻、更健康，发病时受影响较小。幕下出血与AVM出血的关联比与sICH更为常见。血肿体积显著影响患者结局，一些研究讨论了血肿体积对不良结局的巨大影响。我们的vmICH研究患者血肿体积通常较小，因此受影响较小。几项研究表明，AVM血肿主要位于巢内或静脉侧，不累及健康脑实质，这解释了小血肿体积和更好的结局。sICH患者更常使用抗血小板药物，并且与血肿体积超过30cm³显著相关。这是额外的发现，建议进行更多有针对性的研究，以评估抗血小板药物对出血体积的影响。
sICH和vmICH治疗和结局的差异
此外，治疗时机和紧急性存在显著差异。sICH患者在发病后更常立即接受治疗，总体死亡率更高。vmICH患者通常在恢复后接受治疗。
除了年龄和抗血小板药物的使用外，病史、发病时的临床状况、出血量、位置以及特别是出血来源是最终结局的统计学显著预测因子。
可推广性和局限性
了解潜在出血来源、适当的诊断方法和治疗时机可能会提高年轻医生在常规和紧急护理中的实践。我们的研究结果支持先前的陈述，即由于血管病理（特别是由于AVM出血）导致的出血后病例死亡率较低，与sICH后的结局发现相比。我们研究中的平均年龄与其他ICH试验相比偏低，原因之一是AVM出血患者数量众多。与sICH患者相比，血管病理患者的年轻年龄和更健康的基线状况是良好结局的重要原因。
因此，基于适当的诊断做出可靠的诊断并适当治疗患者，以实现良好结局，并为患者和家属提供更好的建议，这一点非常重要。根据出血来源发现患者特征和出血模式的差异是本研究的主要目标，以提供快速可靠诊断的线索。其次，我们发现了与出血来源相关的结局差异。本研究受到其回顾性设计和单一中心经验的限制。由于纳入标准要求完整的随访数据和血管造影成像，无法评估没有血管造影成像的患者。相当数量的患者接受神经科医生的治疗。由于常规诊断算法和治疗可能有所不同，本研究只包括被收治并接受神经外科治疗的患者，这是我们队列预先选择的一个原因，也是主要限制，可能会引入选择偏倚。
结论
本研究的主要目标是确定ICH患者潜在病理的预测因素。由于血管畸形引起的ICH具有一些可快速检测出血来源的预测特征。出血位置和出血模式是出血起源的预测因素，这些预测因素应迅速引导采取适当的血管诊断措施。然而，由于纳入标准的限制，本研究的有效性有限，因此需要在前瞻性研究设计中对一般ICH患者进行更多多中心研究进一步验证。
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