自发性脑内出血的急性护理Acute care of spontaneous intracerebral hemorrhage | Neurological Research and Practice

自发性脑内出血的急性护理

摘要

背景

急性自发性脑内出血(ICH)是一种危及生命的神经系统急症，每年全球影响超过300万人，是所有中风类型中死亡率和致残率最高的。ICH患者的急性护理旨在通过预防血肿扩大和缓解由脑积水、中线移位、脑压缩和血肿周围水肿引起的颅内压(ICP)升高来减少继发性脑损伤。

目的

提供一套急性自发性ICH患者初始评估和管理的实用标准操作程序(SOP)。

方法

本SOP是基于最新的临床指南和关于ICH患者管理的相关研究，结合作者自身的经验和判断制定的。

结果

ICH患者的紧急护理始于稳定生命功能、快速降低收缩压和同时逆转任何凝血功能障碍。Code ICH是一项新提议，旨在纳入基于时间的捆绑式护理，确保在就诊后60分钟内及时实施这些治疗。颅内压升高和脑疝的临床征象应立即进行高渗治疗和紧急脑室引流以处理脑积水。针对占位效应的紧急开颅手术或减压性去骨瓣手术可能是救命措施，但可能不会改善功能预后。早期微创手术干预促进脑室内和实质内出血的清除不仅有望提高生存率，还能促进长期功能改善。最重要的是，必须避免早期治疗虚无主义，并将预后评估推迟至发病后前几天，以留出恢复时间。

结论

避免早期悲观情绪并促进对ICH患者的紧急积极捆绑式护理可以促进良好预后。应考虑采用微创手术干预以促进快速血液清除，从而改善长期恢复。

引言

急性自发性脑内出血(ICH)，定义为脑实质内的非创伤性出血，全球发病率为每10万人24.6例。绝大多数ICH是小血管病变的结果——要么是高血压微血管病变中的深部穿通支受累，要么是脑淀粉样血管病中的皮质血管受累。ICH也可能由大血管病因引起，如囊状动脉瘤破裂、动静脉畸形、海绵状血管瘤、真菌性动脉瘤或脑静脉窦血栓形成引起的静脉充血。口服抗凝剂使用，特别是在老年人中，也可能导致ICH。通常，同一患者可能存在多种病因因素，需要对急性自发性ICH患者进行多方面的诊断和管理方法。

ICH在所有中风类型中具有最高的早期死亡率，在第一个月内达到35-40%。这种高死亡率在很大程度上是由早期护理限制相关的感知不良预后所驱动的，通常与入院严重程度因素相关，如血肿体积、脑室内扩展、出血位置、年龄和格拉斯哥昏迷评分(GCS)。这种早期预后悲观情绪已被最近的数据所挑战，这些数据显示即使是在严重ICH幸存者中，即使早期有严重残疾，功能恢复也会在更长的时间段内逐渐但稳定地进行。

自发性ICH患者急性护理的标准操作程序

以下标准操作程序(SOP)旨在根据当前指南建议，为急诊室和入院后最初几天内成人急性自发性ICH患者的紧急和急性管理提供指导。SOP描述对应于图1中的流程图。本SOP并非已确立的指南或专家共识，它包含了受作者临床经验影响的主观元素。其他考虑因素，包括康复、恢复、心理社会障碍和结果预后，不在本文范围内，将仅简要讨论。

图1

脑内出血(ICH)急性护理的标准操作程序。该图显示了一个流程图，展示了ICH患者的标准化操作程序，与稿件正文中的描述相对应。ICH患者的护理始于生命功能的稳定、诊断的影像学确认、快速血压降低、凝血功能障碍的逆转，以及必要时降低颅内压的紧急床旁干预，所有这些都应在就诊后60分钟内进行。随后应进行神经外科评估，以确定是否需要紧急神经外科干预来处理早期神经后遗症，如颅内压升高、脑积水、占位效应和/或减少出血量的微创干预。后续护理在重症监护室继续进行，包括持续血压控制、支持性护理、预防和管理医疗并发症。病因学检查和康复应在超急性期后开始，以确保控制出血源并改善长期恢复

气道、呼吸和循环

与其他中风一样，急性自发性ICH是一种危及生命的神经系统急症。与其他紧急临床情况类似，任何疑似中风患者的急性护理必须从评估持续或即将发生的 cardio-respiratory compromise开始：

• 检查并稳定重要的心脏参数，包括血压和心率。
• 寻找气道受损，这通常与ICH患者的意识改变有关，必要时确保气道和呼吸功能。

建立诊断

a. 病史和体格检查：急性ICH的临床表现通常以急性局灶性神经功能缺损为特征，这些缺损可能在组合方式（例如，与脑血管区域的相关性较低）或动态方面与急性缺血性中风引起的缺损有所不同。ICH的相关症状包括头痛、恶心、呕吐和意识改变。应获取有针对性的病史，以确定神经症状出现以来的时间、相关症状的存在以及筛查风险因素，如抗凝剂使用、血管合并症和物质使用。使用标准化量表（如GCS和美国国立卫生研究院中风量表）进行有针对性的神经系统检查，有助于迅速评估损伤严重程度，并为标准化沟通提供可量化的信息。无反应患者也应筛查瞳孔不等大或瞳孔无反应性，以识别正在进行或即将发生的脑疝。然而，病史或检查中的任何临床特征都无法可靠区分ICH和缺血性中风，需要神经影像学来确立诊断。

b. 神经影像学：紧急头部计算机断层扫描(CT)是诊断ICH的金标准，应尽快进行。初始CT扫描还提供了重要的严重程度数据，如ICH体积，这与ICH后的预后密切相关。此类数据可能指导是否需要紧急手术干预，如脑室内出血(IVH)和阻塞性脑积水的脑室引流，或中线移位/占位效应的手术减压。不同血肿位置的ICH体积阈值与不同预后相关；然而，一般来说，大于30毫升(ml)的血肿体积一直被视为不良预后标志。因此，为本文目的，作者将ICH严重程度定义为：

• 轻至中度（或小体积）ICH：血肿体积<30 ml。
• 重度（或大体积）ICH：血肿体积>30 ml。

其他考虑的影像学包括头部CT血管造影(CTA)，不仅用于检测ICH的大血管病因（见下文），还用于评估即将发生的血肿扩大的影像学标志，如"斑点征"，表明血肿内活动性造影剂外渗。非增强CT上血肿内异质密度的存在，如"混合征"、"黑洞征"和"漩涡征"，也可能提示血肿扩大的风险增加。

c. 紧急实验室检查：对所有ICH患者进行凝血功能障碍的紧急筛查，包括凝血酶原时间、国际标准化比率(INR)、部分凝血活酶时间(PTT)和血小板计数是必要的，以识别和减轻血肿扩大的风险。新型口服抗凝剂的特异性Xa因子抑制剂水平通常不适用于紧急检测以指导决策，但在无法确认使用此类药物的历史情况下可以考虑。此外，应检查血糖水平、血清肌酐和肌钙蛋白水平，因为这些参数的异常与ICH后不良预后相关。

紧急治疗

ICH的紧急治疗侧重于预防早期继发性脑损伤，大致可分为两类：(1)预防血肿扩大和(2)处理占位效应和颅内压(ICP)升高。

i. 血压控制：急性高血压急症（收缩压[SBP]>180 mmHg）在ICH患者中极为常见，并与发病后2-6小时内血肿扩大的高度相关，这是ICH后死亡率和不良预后的重要预测因素。因此，直觉上，ICH中急性SBP降低是必要的，但评估这一问题的临床试验显示了相互矛盾的结果。在轻至中度ICH患者和超急性期中观察到最大的益处，此时血肿扩大的风险最高。调查ICH后SBP降低安全性和有效性的临床试验在很大程度上排除了重度ICH患者（血肿体积>30 mL）。因此，对这一重度ICH患者亚组的积极SBP降低支持有限，因为在这种情况下颅内压(ICP)可能升高，SBP降低可能降低脑灌注压(CPP)并引发继发性缺血性损伤，应谨慎进行。关于时间，SBP降低应在症状出现后6小时内开始并达到目标SBP，最好在前2小时内。在四项INTERACT试验的汇总事后分析中，SBP降低对功能预后的影响随时间变化，如果在前约2小时内开始，则预后显著改善，而在较晚时间点随机化的参与者中，对预后的影响呈反向趋势，突显了在这些患者中早期和快速SBP降低的重要性。发病后24小时内SBP变异性与更差的功能预后相关，因此SBP降低应理想地通过连续血管活性输注的逐渐滴定（如尼卡地平、clevedipine、乌拉地尔、硝普钠、拉贝洛尔或其他快速可滴定药物）来实现，以避免SBP大幅波动和显著变异性。对所有ICH患者的具体SBP目标共识有限。如上所述，在发病后6小时内就诊的轻至中度ICH患者中，由于血肿扩大的风险较高且急性SBP降低导致脑灌注不足的风险相对较低，SBP可安全降低至≤140 mmHg，目标是将SBP维持在130-150 mmHg范围内，并严格避免低于110 mmHg以避免继发性缺血性损伤。特别是对于SBP>220 mmHg的患者，避免在第一小时内SBP降低超过70 mmHg是谨慎的，因为它与继发性缺血性损伤相关。关于这一SBP阈值或任何其他特定阈值在重度ICH患者或需要手术清除的患者中的安全性证据有限。最近的证据表明，ICH患者院前SBP降低可显著改善功能预后。然而，同一试验显示这对缺血性中风患者有害，因此在没有确认ICH诊断的情况下不应进行，这突显了在院前环境中快速区分ICH和缺血性中风患者的方法的必要性，可能借助移动中风单元或基于生物标志物的ICH检测，如使用床旁胶质纤维酸性蛋白。

ii. 凝血功能障碍的逆转：抗凝剂相关ICH约占病例的20%，与非抗凝剂ICH相比，血肿扩大风险增加三至六倍，预后更差。与维生素K拮抗剂相比，新型直接口服抗凝剂（特别是Xa因子抑制剂）引起的ICH患者预后更好。尽管如此，及时停用抗凝药物和快速逆转凝血功能障碍是ICH患者紧急护理的核心组成部分，如下所示：

• 维生素K拮抗剂：首选四因子凝血酶原复合物浓缩物(4F-PCC)和静脉注射维生素K。
• Xa因子抑制剂：首选Andexenat alfa或4F-PCC或活化PCC。在症状出现后12小时内和Xa因子抑制剂最后一次给药后15小时内就诊的患者中，如果 readily available，Andexenat alfa可能优于减少血肿扩大，尽管它可能增加缺血事件的风险。
• 达比加群：首选Idarucizumab；如果不可用，4F-PCC或活化PCC是首选。
• 普通肝素或依诺肝素：首选鱼精蛋白。

其他凝血功能障碍（如慢性肝硬化、弥散性血管内凝血(DIC)、溶栓暴露或血友病）引起的ICH罕见，超出本SOP范围。然而，必须使用4F-PCC、新鲜冰冻血浆、维生素K（用于肝硬化和延长的PTT/INR）、冷沉淀（用于DIC/溶栓/纤维蛋白原水平低）和/或特定凝血因子（如血友病A的VIII因子）纠正任何凝血功能障碍，目标是使用连续实验室监测将凝血功能障碍的实验室参数维持在正常范围内。

iii. 抗血小板效应逆转：抗血小板药物对ICH后预后的影响尚不清楚。为逆转抗血小板效应而进行的血小板输注可能对非手术ICH患者有害，除非计划进行手术干预，否则应避免。血小板减少症应通过血小板输注纠正，以维持血液中每微升50,000-100,000以上的水平。去氨加压素在逆转抗血小板药物效应中的作用尚不清楚，但可以考虑用于肾衰竭和尿毒症血小板功能障碍的患者。

iv. 捆绑式护理和"Code ICH"：带有时间指标的护理捆绑包已显著改善缺血性中风患者的预后，最近一项将急性ICH患者随机分配到护理捆绑包的临床试验包括预防血肿扩大的紧急干预措施，如在就诊后1小时内降低SBP、抗凝逆转、血糖和温度控制，与6个月功能预后的改善相关。基于这些数据，2025年ESO指南提供了一个支持ICH中护理捆绑包的专家共识声明，包括在轻至中度ICH患者中早期降低血压（<140 mmHg）、血糖控制（无糖尿病患者110-140 mg/dl，糖尿病患者140-180 mg/dl）、发热纠正（温度低于37.5°C）和在治疗开始后1小时内逆转凝血功能障碍，以及早期神经外科咨询以确定是否需要手术干预（如下所述）、早期吞咽困难筛查以及避免在前24小时内放置不复苏指令。"Code ICH"是一项提议，旨在为急性ICH患者引入基于时间的捆绑式护理，目标是在就诊后60分钟内进行紧急抗凝逆转和静脉SBP控制。

ICH的紧急护理还涉及处理可能由IVH相关的阻塞性脑积水或第三或第四脑室的外部血肿压迫引起的急性ICP升高。此外，大体积血肿也可能导致明显的中线移位和脑压缩。在出现或发展为意识改变或昏迷的ICH患者中，无论是否有瞳孔不等大或瞳孔无反应性，都应怀疑存在这些因素，并必须通过神经影像学确认。

i. 分层ICP管理：如果临床检查和影像学提示ICP升高，应采取分层方法进行ICP管理，包括抬高床头、将颈部置于中线、镇静、使用甘露醇和/或高渗盐水进行渗透治疗，以及作为快速降低ICP的措施进行短暂过度通气，直到可以实施更确定的手术干预。虽然Code ICH通常不包括紧急ICP治疗的作用，但我们建议将上述紧急降低ICP的干预措施纳入第一小时内。

ii. 阻塞性脑积水：为了降低死亡率，应在有IVH和/或相关阻塞性脑积水及意识水平下降的患者中进行紧急脑室外引流(EVD)，以帮助分流脑脊液(CSF)和降低ICP。

iii. ICH的手术管理：对于有大体积血肿的重度ICH患者，如果存在或有影像学证据显示占位效应和/或ICP升高的临床迹象（如意识水平下降和/或瞳孔不等大），可能需要救命的手术干预。应考虑如下：

• 对于有临床证据显示占位效应和ICP升高的幕上ICH患者，可考虑作为救命措施进行紧急开颅血肿清除和/或减压性去骨瓣手术，但可能不会促进功能独立，应相应地向患者和家属提供咨询。
• 基于最近的SWITCH试验结果，对于非昏迷成人（<75岁）、意识改变（GCS 8-13）、大体积深部ICH（血肿体积30-100 ml）和严重神经功能缺损（NIHSS 10-30）的患者，在症状出现后72小时内进行无血肿清除的早期减压性去骨瓣手术也可能被考虑，以降低死亡和严重依赖的风险（改良Rankin量表评分5-6）。
• 对于血肿体积≥15 ml或有神经功能恶化、脑干压迫或脑积水证据的小脑ICH患者，应强烈考虑进行紧急枕下开颅血肿清除术，可能伴有EVD放置，以降低死亡率。

重症监护病房(ICU)支持性护理

大多数ICH患者，特别是那些有中重度ICH、IVH、脑积水或幕下出血的患者，应在具有神经外科能力的医疗机构的ICU中收治。应进行频繁的神经检查以快速检测神经功能恶化。不需要持续血管活性输注进行血压控制的小体积ICH患者可收治到专门的中间护理中风单元。

急性期的护理涉及预防和管理延迟的神经后遗症，如IVH、癫痫和血肿周围水肿，以及急性医疗并发症，如高血糖、发热、感染和静脉血栓栓塞——所有这些都与ICH患者的延迟死亡率和更差预后相关。

i. IVH治疗：除了对有中重度IVH的患者进行紧急EVD放置以分流CSF和降低ICP外，促进IVH体积减少超过80%可改善生存率和功能预后。脑室内溶栓治疗使用阿替普酶可促进IVH更快清除，改善生存率，并且如果在症状出现后48小时内开始，根据最近的个体患者数据荟萃分析，还可能促进长期功能预后的改善。因此，在确立血肿稳定性后，应强烈考虑在有中重度IVH的患者中早期开始脑室内阿替普酶，目标是促进>80%的IVH清除。结合脑室内纤维蛋白溶解和CSF腰椎引流已在2期试验中显示可减少分流依赖性，可能对有持续性脑积水的ICH/IVH患者有益，尽管需要进一步研究。脑室内出血的微创内镜手术清除可改善预后并减少分流依赖性，可以考虑。

ii. 微创手术(MIS)：微创内镜清除或立体定向清除，无论是否伴有血肿的靶向溶栓，是最近研究的主题，显示显著的死亡率益处，但对ICH患者功能预后益处的持续不确定性。最近发表的ENRICH试验显示，早期MIS（发病后24小时内）在脑叶出血中改善了6个月功能预后。因此，对于有大幕上ICH（>20-30 mL）和意识改变（GCS评分5-12）且无脑疝临床证据的患者，应考虑MIS干预以降低所有类型ICH的死亡率，并在脑叶出血患者中改善功能预后，最好在症状出现后24小时内。其他MIS方法和深部出血的MIS目前正在研究中，并有望改变急性ICH护理的范式。

iii. 癫痫：ICH患者，特别是有脑叶位置的患者，有较高的临床和亚临床癫痫风险，然而预防性抗癫痫药物并未显示改善预后，没有必要。在病因不明的意识改变ICH患者中，应考虑连续脑电图监测。如果发现癫痫或癫痫样放电，应立即开始抗癫痫药物治疗。

iv. 血肿周围水肿：与ICH相关的延迟威胁是血肿周围水肿(PHE)的发展，可能早在发病后4-6小时开始，并在3-7天达到峰值。PHE，作为对出血的炎症反应，是ICH后功能残疾的独立预测因素，与较高的血肿体积、较高的SBP、发热和高血糖相关。因此，重度（大）ICH患者必须在危险期间通过频繁的神经评估和连续神经影像学进行密切监测。推注剂量的高渗治疗仍然是PHE治疗的主要手段。这种治疗不应预防性使用，而应作为对水肿症状效应的响应。减少PHE的抗炎和免疫调节剂目前正在研究中；然而，类固醇可能在ICH后有害，应避免使用。鉴于血肿体积和PHE之间的密切关系，促进血肿清除的疗法，如MIS，在预防PHE发展方面显示出希望。

v. 风险因素分层：在急性期支持ICH患者的同时，应同时进行病因评估，以降低ICH扩大风险并确定二级预防的干预措施。应强烈考虑对<70岁、有脑叶出血或有高血压病史的脑叶或深部出血的患者进行CTA和/或CT静脉造影，以排除大血管病因。如果CTA提示大血管病因，应进行数字减影血管造影(DSA)以确定大血管病因。如果尽管高度怀疑大血管来源但CTA未显示，也应进行DSA，例如在血肿位置或形态不典型的患者、已知或高风险的感染性心内膜炎（如静脉注射药物滥用、菌血症）等患者中。最新的ESO指南建议使用诊断算法（如DIAGRAM）进行有针对性的影像学检查，以提高准确预测ICH病因的检出率，特别是确定是否需要DSA。如果未发现大血管来源，可考虑进行有无钆对比剂的MRI脑部检查，特别是有脑叶出血的ICH患者，以排除脑淀粉样血管病、海绵状血管畸形、恶性肿瘤等其他原因。额外检查包括毒理学筛查，特别是对没有显著合并症的年轻ICH患者。对所有中风患者（包括ICH患者）进行血管风险因素的实验室检测——如血脂谱、糖化血红蛋白A1C、超声心动图和遥测监测——是必要的。

i. 高血压：关于发病后24小时后的SBP目标，支持特定建议的数据有限。通常，SBP可在急性期后通过逐渐上调口服降压药物维持在160 mmHg以下，长期目标是在门诊环境中达到正常血压（<130/80 mmHg）。

ii. 高血糖和发热：高血糖和发热可能与PHE风险较高、血肿扩大和潜在更差预后相关。然而，支持将高血糖和温度控制作为ICH患者的个体治疗干预措施的积极纠正的数据有限，但作为护理捆绑包的一部分控制高血糖（维持血糖低于<180 mg/dl）同时避免低血糖，以及发热（维持温度低于37.5°C）是合理的。

iii. 静脉血栓栓塞(VTE)预防*：有症状的VTE可能发生在高达5%的ICH患者中，常规筛查的患病率为25%。因此，应在入院当天开始使用间歇性气动压缩装置、分级压缩长袜和/或弹性压缩长袜进行VTE预防。在确保血肿稳定性后，应在ICH发病后24-48小时内开始皮下低剂量普通肝素或低分子量肝素，特别是对于活动受限的患者。

iv. 吞咽困难、气道受损、机械通气和感染：吞咽困难、脓毒症、呼吸机相关肺炎和延长的机械通气时间是ICH后死亡率和长期恢复不良的独立预测因素。必须积极应用标准中风和ICU护理捆绑包，包括吞咽困难筛查、误吸预防、脓毒症和呼吸机相关肺炎的筛查和预防，以及早期脱离机械通气，以改善重症ICH患者的长期恢复可能性。

v. 长期支持性干预：ICH后保护性脑干反射（吞咽和咳嗽反射）的恢复可能延迟。因此，ICH幸存者应评估气管切开术和胃造口管放置，特别是如果在ICH后前2周内没有恢复迹象。SETPOINT-2随机对照试验未显示早期（约4天）与延迟（约11天）气管切开术在功能预后方面的改善，延迟组中气管切开术的需求较低；这些结果表明，在将患者确定为气管切开术之前，等待更长时间可能是合理的。虽然胃造口术的需求与ICH后长期功能预后不良独立相关，但这种支持性干预对ICH幸存者整体短期和长期生活质量的影响尚不清楚。约20%的有阻塞性IVH的ICH患者也可能需要永久性CSF分流。EVD持续时间较长、ICP峰值>30 mmHg和每日CSF输出量较大是需要永久性CSF分流的因素，应提醒临床医生进行神经外科转诊。

vi. 康复：虽然发病后24小时内的早期活动可能有害，但应考虑在症状出现后24-48小时内对所有ICH患者开始多学科康复。应考虑在出院时和门诊随访期间定期筛查焦虑、抑郁、疼痛和认知功能障碍，因为这些疾病在ICH幸存者中患病率很高。

预后：避免早期治疗虚无主义

仅基于基线ICH严重程度因素的过于悲观的预后可能导致ICH患者的早期护理限制，阻止患者展示其恢复的全部范围。大多数常用的ICH预后量表仅依赖于入院特征，未考虑患者在ICU中的临床过程和对治疗及支持性护理的反应。在最近两项大型临床试验的二次分析中，40%以上在第30天有严重残疾的重度ICH患者在1年内恢复良好功能预后。通过将医院事件和对治疗的反应纳入基线因素，对未来恢复的预测显著增强。因此，至关重要的是，避免在入院当天基于此类预后进行早期预后和 withholding 治疗，特别是在患者没有先前指令的情况下。预后和医疗决策应在损伤后至少推迟几天。重要的是采用共享决策方法，结合患者的合并症、ICH严重程度、医院病程、社会支持系统和个人偏好，而不仅仅依赖于仅基于入院特征的常用结果预测评分。

结论

急性自发性ICH是一种神经系统急症，需要早期积极干预以防止灾难性并发症，如血肿扩大、占位效应、颅内压升高和脑疝。ICH紧急护理的关键要素包括通过快速血压控制和逆转凝血功能障碍预防血肿扩大，以及使用高渗治疗和紧急手术干预（如EVD和手术清除）处理颅内压升高。Code ICH是一项提议，旨在通过基于时间的指标标准化这种紧急护理，确保患者在到达医院后60分钟内接受紧急干预。促进IVH和实质内血肿快速清除的微创手术显示出改善ICH后长期生存和功能预后的希望。避免早期悲观情绪并追求对所有ICH患者的早期积极捆绑式护理有助于改善ICH后的预后。

数据可用性

不适用。

缩写词

CT：计算机断层扫描

ICH：脑内出血

SBP：收缩压

C：抗凝剂

ICP：颅内压

IVH：脑室内出血

GCS：格拉斯哥昏迷评分

CTA：计算机断层扫描血管造影

CTV：计算机断层扫描静脉造影

DSA：数字减影血管造影

MRI：磁共振成像

2D-ECHO：二维超声心动图

HbA1C：糖化血红蛋白A1C

EEG：脑电图

ASM：抗癫痫药物

VTE：静脉血栓栓塞

VP：脑室-腹腔

PEG：经皮内镜胃造口术

【全文结束】