动脉瘤性蛛网膜下腔出血后的医疗并发症：2006至2022年美国住院趋势分析 - 心脑血管

摘要

目标

分析过去十年美国动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）住院患者医疗并发症发生率的变化趋势。

方法

使用2006–2022年国家住院样本进行连续横断面研究。通过国际疾病分类代码识别18岁以上成人原发性aSAH住院患者（含并发症与无并发症组）。采用负二项回归模型评估并发症、个体化住院特征与医院结局之间的关联。

结果

研究期间163,349例aSAH住院患者中，68.2%为女性。平均年龄55.6岁且呈上升趋势（趋势p值<0.001）。国家住院样本蛛网膜下腔出血严重程度评分为5.5［标准误（SE）0.06］，同样随时间增加。总体而言，42.4%的住院患者出现≥1种医疗并发症。尿路感染（UTI）（19.4%）、肺炎（15.4%）和败血症（8.0%）是最常见并发症，而急性肾衰竭（ARF）（7.8%）是最常见的非感染性并发症。经年龄和性别标准化后，任何医疗并发症的发生率在此期间保持稳定，但不同并发症类型趋势存在显著差异。ARF发生率年增长近300%［患病率比率（PRR）：每年1.04，95%置信区间（CI）：1.02–1.04，p<0.001］，深静脉血栓（DVT）发生率年增长超200%（PRR：1.03，95% CI：1.01–1.04，p<0.001），而UTI和败血症发生率呈下降趋势（所有趋势p值<0.001）。仅男性肺炎发生率下降（趋势p值<0.05）。与血管内栓塞术相比，开颅夹闭术与更高的DVT风险相关（PRR 1.24，95% CI：1.13–1.37），但胃肠道出血风险更低（PRR 1.14，95% CI：0.95–1.38）。所有并发症均显著关联不良结局（如肺炎：PRR 1.23，95% CI：1.20–1.30）。

结论

过去十年aSAH感染性并发症发生率下降，但被ARF和DVT发生率令人担忧的增长所抵消。鉴于所有并发症均与不良结局强相关，亟需开展减少并发症发生率的研究以改善aSAH患者结局。

引言

动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）是最具破坏性的卒中形式之一，约占所有卒中的3–5%，但承担着不成比例的卒中疾病负担。医疗并发症显著加剧aSAH相关发病率和死亡率，但美国aSAH住院患者医疗并发症总体负担的数据较为匮乏。随着过去二十年aSAH患者整体和神经危重症护理的改善，预期医疗并发症发生率可能下降。然而，由于美国aSAH住院患者的年龄和临床特征正缓慢向高龄化、合并症增多方向转变，医疗并发症负担可能增加。

本研究旨在量化并评估2006–2022年美国aSAH住院患者中选定的非感染性［急性心肌梗死（AMI）、急性肾衰竭（ARF）、深静脉血栓（DVT）、肺栓塞（PE）和胃肠道出血（GIB）］及感染性［尿路感染（UTI）、肺炎和败血症］医疗并发症在不同人口亚组中的发生率趋势。

方法

研究设计与数据来源

本研究使用2006–2022年全国住院样本（NIS）进行连续横断面研究。NIS是美国最大的全付费者住院护理数据库，包含全美医院出院患者的20%分层随机样本。NIS提供的抽样权重可用于计算全国估计值。NIS中每位出院患者均经匿名化处理，因此所有出院记录被视为独立样本。NIS设计的详细信息可在hcup-us.ahrq.gov查询。

研究人群

从2006–2022年NIS中识别所有18岁以上、主要或次要诊断为aSAH的住院患者。2015年10月前使用国际疾病分类第九次修订版（ICD-9）代码430.xx，此后使用ICD-10代码I60.xx。这些代码与医师诊断的SAH符合率>90%。我们采用既往经验证的方法，仅纳入具有动脉瘤夹闭或栓塞术代码的住院患者（详见电子附表1）。排除具有头部外伤或动静脉畸形代码的住院患者。

结局与协变量定义

大部分并发症通过医疗成本与利用项目（HCUP）定义的ICD-9和ICD-10代码组合确定，这些代码包含在HCUP临床分类软件（CCS）中（ICD-9：

我们使用经验证的Elixhauser合并症指数评估aSAH住院患者的基线合并症负担，该指数包含31种可能的慢性疾病。aSAH严重程度通过既往验证的全国住院样本蛛网膜下腔出血（SAH）严重程度评分［NISSSS］评估，该评分使用失语、脑积水、需治疗的脑积水、机械通气、颅神经麻痹、昏迷和嗜睡等代码（详见电子附表1）。

统计分析

使用描述性统计评估aSAH住院患者的基线特征。利用NIS提供的权重（包括考虑2012年NIS重新设计的NIS TRENDWT），计算每种并发症的全国加权发生率及按年龄和性别分组的发生率。通过负二项回归模型评估并发症发生率随时间的变化趋势，将每种并发症作为因变量，年份作为连续自变量，使用Wald检验评估时间趋势的显著性。

我们进一步使用系列嵌套回归模型评估每种并发症与选定人口统计学（年龄、性别、种族）和临床因素（NISSSS、Elixhauser合并症指数、栓塞vs夹闭）的关联。完全调整模型额外校正了医院层面因素，包括医院区域和位置/教学状态，以及吸烟状态和保险状态。使用以NIS-SOM为因变量的类似模型评估并发症与aSAH结局的关联。

统计显著性阈值定为p值<0.05。鉴于本研究具有描述性和探索性，p值应谨慎解读。鉴于样本量极大且进行了多次比较，微小差异可能达到统计显著性（p<0.05），但绝对效应量可能微小且临床意义不确定。因此，p值仅用于展示统计模式，不应视为有意义关联的确证证据。未对多重比较进行调整，符合探索性分析的方法学指导。解读结果时应强调效应量、患病率比率和时间趋势，而非仅关注统计显著性。所有分析由FO在Stata 16中进行。在分析中考虑了NIS复杂调查设计。

缺失数据

所有关注变量中，种族/民族数据缺失率为3.1%。医院位置/教学状态数据缺失率0.5%，保险状态数据缺失率0.2%。种族缺失变量归入"未知/其他"类别，其他变量因缺失比例极小归入主导类别。

伦理声明

本研究使用全国住院样本（NIS）的匿名公开数据，因此豁免机构审查委员会（IRB）批准。由于数据匿名化且不含任何个人可识别信息，无需患者知情同意。

结果

基线特征

本研究共纳入163,349例加权aSAH住院患者。68.2%为女性。女性住院患者平均年龄（56.8岁）略高于男性（53.2岁）（p<0.001），且所有住院患者平均年龄随时间显著上升（趋势p值<0.001）（图1）。60–79岁和≥80岁住院患者比例随时间增加，而所有<60岁年龄组比例下降（电子附图1）。通过Elixhauser合并症评分衡量的所有住院患者平均合并症数量为3.2，但研究期间基线合并症数量几乎翻倍（图1）。平均住院时长（LOS）为18.8天［标准误（SE）：0.13天］（电子附图2）。SAH临床严重程度（通过NISSSS衡量）平均值为5.5（SE 0.06），两性中均随时间显著上升（趋势p值<0.001）（电子附图3）。约三分之二（65.5%）住院患者接受栓塞术，三分之一接受动脉瘤夹闭术。

图1

2006至2022年美国动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者年龄与Elixhauser合并症评分趋势。圆圈代表均值，误差线代表均值标准误

医疗并发症总体发生率

研究期间，42.4%的aSAH住院患者至少发生一种医疗并发症，但总体并发症负担因年龄和性别而异。总体而言，感染性并发症（包括UTI 19.4%、肺炎15.4%和败血症8.0%）最为常见，而AMI（3.7%）、GIB（1.8%）和PE（1.7%）最少见。ARF（7.8%）是最常见的非感染性并发症（图2）。

图2

2006至2022年美国动脉瘤性蛛网膜下腔出血住院患者医疗并发症的年龄和性别标准化发生率。除女性PE外，所有并发症的年龄增长趋势均显著（p<0.05）

按年龄分层进一步揭示了并发症发生率的重要差异。除女性PE外，大多数并发症发生率均随年龄增长显著上升（所有趋势p值<0.05）（电子附图4）。≥80岁男性住院患者中超过四分之一（26.8%）并发肺炎，而约三分之一≥80岁女性（30.8%）并发UTI（电子附图4）。

并发症发生率的年龄和性别标准化趋势

至少发生一种并发症的年龄和性别标准化发生率随时间无显著变化（趋势p值=0.989）。但按性别分层后，男性年龄标准化并发症风险轻微上升（趋势p值=0.041），而女性无变化（图3）。UTI在两性中的年龄和性别标准化发生率均随时间下降（所有趋势p值<0.001），而肺炎仅在男性中下降（趋势p值=0.001）。然而，这被ARF发生率近三倍增长和DVT发生率超两倍增长所抵消。研究期间ARF患者透析利用率为7.2%，但该比例随时间下降（电子附图5）。女性败血症发生率随时间下降（趋势p值<0.05），而AMI、GIB和PE发生率无显著变化（图3）。女性肺炎发生率无时间趋势（趋势p值=0.368）。总体年龄和性别调整的院内死亡率为12.7%。男性未调整的性别分层发病率随时间显著上升（趋势p值=0.038），而女性无此趋势（趋势p值=0.065）（图4）。但在校正年龄、合并症负担和NISSSS的模型中（电子附表4，模型4），男性每年下降2%（PRR 0.98，95% CI：0.97–1.00），女性每年下降3%（PRR 0.97，95% CI：0.96–0.97）。尽管研究期间患者放弃复苏医嘱比例上升，仍观察到院内死亡率下降。

图3

2006至2022年美国动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者医疗并发症的年龄和性别调整趋势（按性别）。表示趋势p值<0.05；†表示下降趋势p*值<0.05；无标记表示趋势无显著变化

图4

2006至2022年美国动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者院内死亡率趋势（按性别）。表示趋势p*值<0.05

选定人口统计学与临床因素与并发症发生率的多变量关联

多变量调整后，aSAH住院女性发生至少一种医疗并发症的风险比男性高8%（PRR：1.08，95% CI：1.05–1.11，p<0.001），但主要由女性UTI发生率超两倍增高及AMI发生率高16%驱动，因为其他所有并发症发生率男性均高于女性（表1）。

表1 2006至2022年美国蛛网膜下腔出血住院患者医疗并发症与选定临床住院变量的多变量关联

Elixhauser指数衡量的合并症负担增加与所有并发症发生率上升相关。例如，Elixhauser评分每增加1分，败血症风险增加17%（PRR：1.17，95% CI：1.14–1.19，p<0.001）。与栓塞住院相比，夹闭住院的GIB发生率低34%（PRR：0.66，95% CI：0.54–0.90，p<0.001），AMI发生率低21%（PRR：0.79，95% CI：0.68–0.93，p=0.005），但DVT发生率高24%（PRR：1.24，95% CI：1.13–1.37，p<0.001）。其他并发症发生率在栓塞vs夹闭状态间无差异（表1）。

在表1强调的完全调整模型中，年份每增加1年，除ARF和DVT外所有并发症发生率降低2–4%，而ARF和DVT发生率分别增加5%和3%。嵌套回归模型显示，在仅校正年龄和性别的模型中加入卒中严重程度和合并症负担（电子附表3模型2）后，年份与并发症发生率的关联减弱或转向下降。这表明卒中严重程度和合并症负担解释了部分时间趋势。

医疗并发症与不良结局的关联

所有并发症均与不良结局（通过二分法NISSOM定义）发生率增加相关（表2）。在所有并发症相互调整的模型中，肺炎和败血症与不良结局的关联最强。有趣的是，在完全调整模型中，夹闭术与栓塞术相比，不良结局发生率高13%（PRR：1.13，95% CI：1.10–1.15，p<0.001）。

表2 2006至2022年美国动脉瘤性蛛网膜下腔出血住院患者医疗并发症与不良结局的关联

讨论

本研究提供了2006–2022年美国aSAH住院患者医疗并发症发生率的全国代表性数据。这些估计值可作为医院横向比较并发症负担的质量基准。我们发现aSAH住院患者的平均年龄和合并症负担随时间增加。研究期间约40%的aSAH住院患者至少发生一种医疗并发症。感染性并发症（如肺炎、UTI和败血症）最为常见，但ARF发生率随时间增长超300%，使其成为2022年男性的最常见并发症。多变量调整后，所有并发症均与不良结局正相关。

从临床角度看，本研究按年龄和性别分层的并发症负担估计为关键人口亚组提供了新数据，这些亚组可能特别易发并发症，需采取额外预防措施。例如，高龄女性UTI发生率极高（≥80岁>30%，60–79岁>25%），而≥80岁男性肺炎（26.8%）和ARF（28.6%）发生率同样令人担忧。既往研究表明aSAH患者易发多种感染（尤其是肺炎和UTI），这些感染与住院时间延长、迟发性脑缺血和功能恢复下降相关。免疫功能障碍、神经源性肺水肿、ICU停留时间延长、免疫抑制药物使用、神经功能缺损和机械通气等因素使患者面临感染风险。膀胱功能障碍和尿道插管进一步增加UTI风险，吞咽困难可能增加吸入性肺炎风险。既往评估aSAH后感染性并发症发生率的研究结果差异较大（肺炎5.2–29.7%，UTI 8.6–36.2%），但许多研究在aSAH护理取得显著进展前进行，且多在大型学术中心开展（收治最重症患者），可能无法推广至全美人群。我们的全国数据表明，老年患者最易发这些并发症，神经外科或危重症医护人员可能需要采取额外措施（如限制导尿管使用）以降低感染风险。

本研究的时间趋势分析揭示了aSAH医疗护理中已取得进展的领域，也指出了需加强努力的新领域。研究期间，多数感染性并发症发生率下降，表明当前降低医院感染的努力可能在aSAH患者中取得显著成效。然而，ARF和DVT发生率上升表明这些领域仍需额外努力。本研究中ARF发生率上升的原因无法通过行政数据库的回顾性分析阐明，但潜在因素众多：aSAH人群年龄增长且合并症增多、肾毒性药物使用增加、影像学和血管内干预中造影剂依赖性增强等。血压骤降和血管加压素诱导的高血压（用于血管痉挛或迟发性脑缺血）均可导致肾灌注不足和急性肾损伤（AKI）。当高钠高渗液体（如高渗盐水）和渗透性/肾毒性物质（如甘露醇）用于已有肾病、糖尿病或低血容量患者时，风险进一步放大。当前目标导向治疗和神经危重症护理协会（NCS）指南强调维持等渗盐水水化、追求血容量正常、避免血流动力学不稳定或液体过载，以改善肾灌注。本研究中ARF住院患者的透析利用率随时间下降，可能表明轻度ARF检出率提高部分贡献了发生率上升。这一发现可能与退伍军人健康管理局数据库中>400万住院患者队列一致：血清肌酐标准诊断的ARF发生率保持稳定，但ICD-9/ICD-10编码的ARF（尤其是1–2期，无需透析）随时间增加。SAH患者中可能也存在类似趋势。然而，ARF与本队列死亡率的强关联表明这些轻度ARF病例具有临床重要性。

类似地，长期制动、机械通气延长、全身炎症反应和aSAH后促血栓状态等因素使患者面临DVT风险，但DVT时间趋势上升的原因尚不明确。aSAH患者年龄增长和合并症负担加重可能是潜在解释因素；然而，在校正年龄和合并症负担的模型中，DVT发生率仍持续上升，提示其他因素可能起作用。临床意识提高和影像技术进步可能导致DVT检出率增加。但无论真实发生率上升还是检出率提高所致，DVT与aSAH不良结局的强关联表明当前预防策略不完善，需采取额外措施遏制发生率持续上升。

与既往显示栓塞术短期结局优于夹闭术的研究一致，我们发现夹闭术vs栓塞术的不良结局发生率高13%。然而，我们注意到不同治疗方式的并发症发生率存在异质性：夹闭住院的AMI和GIB发生率较低，但DVT发生率较高。这些发现出乎意料，需在前瞻性数据中进一步验证，因为回顾性行政数据库分析无法确定原因。脑血管痉挛、颅内压升高和肌酐清除率降低是aSAH中GIB的既往描述风险因素。部分患者术后抗血小板治疗（栓塞后或支架辅助栓塞）可能增加栓塞术后GIB风险，但该人群AMI风险增加的额外解释需进一步研究。

本研究的局限性与优势

本研究需结合其局限性理解。尽管我们依赖HCUP定义的代码组合，但无法排除编码错误。我们的趋势研究隐含假设编码和临床实践未随时间变化，但事实并非如此。本研究跨越美国ICD-9向ICD-10编码的过渡期，可能导致并发症报告不一致。此期间编码和文档实践变化可能人为影响观察趋势。但此类误分类可能随机，使效应量估计偏向无效。需注意脓毒症、肺炎和UTI可能存在显著重叠，这些并发症可能非独立编码。此外，医院计费实践变化激励合并症和院内并发症记录，可能导致某些并发症负担人为上升。某些并发症（如脓毒症）的临床定义在研究期间也发生变化。我们报告并发症存在与否，但无法展示SAH与这些并发症的时间关联。本研究可能低估aSAH总体医疗并发症负担，因为患者可能在主要aSAH住院后继续发生并发症。既往验证研究表明ICD-10编码对ARF特异性高但敏感性低，意味着记录的ARF发生率低估实际负担。因此，ARF发生率上升可能为保守估计，aSAH患者AKI真实上升幅度可能更大。此外，NIS未捕获入院时指标，无法区分入院时存在的ARF和住院期间获得的ARF。无法区分原有与医源性ARF限制了我们对ARF可预防部分的准确评估。

本研究结果仅适用于接受动脉瘤夹闭或栓塞的aSAH住院患者，不代表未行动脉瘤处理的aSAH住院患者。未接受夹闭或栓塞的aSAH患者可能具有显著不同的并发症负担；但我们依赖既往针对接受处理患者的验证算法。尽管我们校正了多种临床和住院因素，关于并发症或夹闭vs栓塞与结局关联的结果部分应谨慎解读，因为可能存在未测量因素的残余混杂。