2026急性肺栓塞指南概要
临床实践指南：
2026年AHA/ACC/ACCP/ACEP/CHEST/SCAI/SHM/SIR/SVM/SVN成人急性肺栓塞评估与管理指南
引言
随着急性肺栓塞(PE)介入治疗的日益广泛应用，多学科团队对于恰当的风险分层和管理至关重要。《2026年AHA/ACC/ACCP/ACEP/CHEST/SCAI/SHM/SIR/SVM/SVN成人急性肺栓塞评估与管理指南》(简称AHA/ACC/多学会急性PE指南)聚焦于成人急性PE患者的评估、管理和随访。这是美国心脏病学会(ACC)和美国心脏协会(AHA)首次就这一主题发布的临床实践指南。
AHA/ACC/多学会急性PE指南提供了结构化方法，有助于识别可能从新兴技术中获益的患者。该指南对使用多学科肺栓塞应答团队(PERTs)提出了I类推荐，并引入了AHA/ACC急性PE临床分类，以便更精细地描述PE风险分层并指导急性PE患者的管理。该指南还涵盖了急性PE管理的技术创新，这代表了研究和开发努力的重点领域。本《指南概要》突出了指南中改变临床实践的推荐内容，以加速其采用。
ACC指南的传播是一项全组织范围内的工作，由解决方案集监督委员会协调，以确保指南内容在整个ACC的临床政策、教育、注册、会员和倡导工作中得到整合。对于每项指南，都会成立一个专门的ACC指南传播工作组，以影响传播策略并开发工具，促进实践中的关键变革实施。这个由学科专家组成的多学科委员会由解决方案集监督委员会任命。指南传播工具包括中央示意图，以图形方式传达关键概念，以及突出显示与2019年欧洲心脏病学会(ESC)急性肺栓塞诊断和管理指南比较的表格。
重要要点信息
以下"重要要点信息"直接取自AHA/ACC/多学会急性PE指南。ACC急性PE指南传播工作组为本《指南概要》选择了信息1、5和6（如下加粗部分）作为关键主题，因为它们代表了最具影响力的变革并解决了临床实践中已确定的差距。
提出了一种新的临床分类方案，名为"急性肺栓塞临床分类"，包含5个类别(A-E)和子类别，风险从低到高排列，旨在提高急性PE患者严重程度分类、预后评估和循证治疗决策的精确性。
- 无症状的急性PE患者（AHA/ACC PE A类）可安全地从急诊室出院，无需住院。
- 对于有症状但临床严重程度评分低的急性PE患者（AHA/ACC PE B类），通常建议早期出院。
- 有症状且临床严重程度评分升高的急性PE患者，包括生物标志物升高和/或右心室功能障碍的患者（AHA/ACC PE C类）、心肺功能即将衰竭的患者（AHA/ACC PE D类）以及心肺衰竭表现为持续性低血压的患者（AHA/ACC PE E类），应住院以优化治疗策略。
- 对于AHA/ACC PE E1类急性PE患者，包括全身溶栓、导管溶栓、机械血栓切除术和手术取栓在内的高级治疗是合理的；对于AHA/ACC PE D1-2类急性PE患者，可考虑采用这些高级治疗。
- 推荐使用肺栓塞应答团队(PERTs)以改善护理的及时性。
- 对于需要初始肠外抗凝治疗的急性PE患者，建议使用低分子量肝素而非普通肝素。
- 对于适合口服抗凝的急性PE患者，建议使用直接口服抗凝剂而非维生素K拮抗剂（除非有禁忌症），以预防复发性静脉血栓栓塞并减少大出血。
- 对于首次发生急性PE且无主要可逆风险因素的患者，以及存在持续风险因素的患者，建议将抗凝治疗延长到初始治疗期（3-6个月）之后。
- 急性PE患者在每次就诊时至少1年内应询问PE相关症状和功能限制，以筛查慢性血栓栓塞性肺疾病或其他导致呼吸困难和功能限制的原因。
AHA/ACC急性PE临床分类
AHA/ACC/多学会急性PE指南引入了新的AHA/ACC急性PE临床分类。图1" AHA/ACC急性PE临床分类"直接取自指南，供用户参考。
图1 AHA/ACC急性PE临床分类
当患者符合呼吸修饰状态标准时，在分类描述后添加"R"（例如，C3R，D2R）。
*低临床严重程度评分包括PESI ≤85或sPESI = 0或Bova ≤4。
†高临床严重程度评分包括PESI > 85或sPESI ≥ 1或Bova > 4。
‡收缩压<90 mmHg或下降>40 mmHg持续<15分钟或对静脉输液有反应。
§任何以下情况：乳酸>2 mmol/L、急性肾损伤、尿量<0.5 mL/kg/h、意识状态改变、心脏指数<2.2 L/min/m²、平均动脉压<60 mmHg、休克评分/阶段增加（SCAI阶段，CPES评分）。
中央示意图：基于AHA/ACC急性PE临床分类的急性PE患者管理
2026年急性PE指南概要的中央示意图突出了基于新分类方案（见图1. AHA/ACC急性PE临床分类）对急性PE患者的初始管理。该中央示意图旨在指导PERTs确定适当的管理策略，并突出了若干重要要点信息。
AHA/ACC/多学会急性PE指南与ESC急性PE指南比较
2019年，ESC发布了急性肺栓塞诊断和管理的指南。表1比较了2026年AHA/ACC/多学会急性PE指南与2019年ESC急性PE指南在分类方案、高级治疗和PERTs方面的建议，特别关注重要要点信息1、5和6。
表1 2026年AHA/ACC/多学会与2019年ESC急性PE指南精选比较
分类方案（重要要点信息1）
1类推荐：基于血流动力学不稳定的存在，对疑似或确诊PE进行初步风险分层，以识别早期死亡率高风险的患者。（ESC指南）
无相应推荐：重要要点信息1：提出了一种新的临床分类方案，名为"急性肺栓塞临床分类"，包含5个类别(A-E)和子类别，风险从低到高排列，旨在提高急性PE患者严重程度分类、预后评估和循证治疗决策的精确性。
低风险
- 低风险：风险评分未升高（如PESI I-II类或sPESI = 0）；影像学显示右心室正常（ESC指南）
- A 亚临床—偶然发现且无症状的PE；B 有症状的PE且临床严重程度评分低（如PESI I-II类，sPESI = 0，Hestia = 0）（AHA/ACC/多学会指南）
中低风险
- 中低风险：风险评分升高（如PESI III-IV类或sPESI ≥ 1）；影像学显示肌钙蛋白或右心室功能障碍无或1项阳性（ESC指南）
- C 有症状的PE且临床严重程度评分升高（如PESI III-V类，sPESI ≥ 1，Hestia ≥ 1），C1：右心室和生物标志物正常；C2：右心室异常或≥1项生物标志物异常（AHA/ACC/多学会指南）
中高风险
- 中高风险：风险评分升高（如PESI III-IV类或sPESI ≥ 1）；影像学显示肌钙蛋白和右心室功能障碍均阳性（ESC指南）
- C3：右心室异常且≥1项生物标志物异常（AHA/ACC/多学会指南）
高风险
- 高风险：血流动力学不稳定（ESC指南）
- D 心肺功能即将衰竭（如正常血压休克，短暂低血压）；E 心肺衰竭（持续性低血压伴心源性休克，心脏骤停）（AHA/ACC/多学会指南）
肺栓塞应答团队（PERTs）（重要要点信息6）
2a类推荐：应考虑建立多学科团队和高风险和（在特定情况下）中风险PE的管理计划，这取决于各医院的资源和专业知识。（ESC指南）
1类推荐：对于不良预后风险增加的急性PE患者（即AHA/ACC PE C-E类），建议进行多学科PERT评估，以改善院内临床护理的提供。
高级治疗（重要要点信息5）
全身溶栓
1类推荐：全身溶栓治疗推荐用于高风险PE。（ESC指南）
2a类推荐：对于AHA/ACC PE E1-2类急性PE患者且出血风险可接受，在考虑使用高级治疗的情况下，全身溶栓和抗凝治疗相较于单独抗凝治疗在降低死亡率和复发PE方面是合理的。（AHA/ACC/多学会指南）
2b类推荐：对于AHA/ACC PE D1-2类急性PE患者且出血风险可接受，在考虑使用高级治疗的情况下，全身溶栓和抗凝治疗相较于单独抗凝治疗在预防进一步临床恶化方面可能被考虑。（AHA/ACC/多学会指南）
3类推荐：不推荐常规使用初始全身溶栓治疗于中风险或低风险PE患者。（ESC指南）
3类推荐（有害）：对于AHA/ACC PE A1-C2类急性PE患者，不应使用全身溶栓治疗替代单独抗凝治疗，因为这会增加大出血和颅内出血的风险。（AHA/ACC/多学会指南）
2b类推荐：对于AHA/ACC PE C3类急性PE患者且出血风险可接受，在考虑使用高级治疗的情况下，全身溶栓和抗凝治疗相较于单独抗凝治疗在预防进一步临床恶化方面的作用尚不确定。（AHA/ACC/多学会指南）
2b类推荐：对于接受全身溶栓治疗的急性PE患者，可考虑使用较低剂量的全身溶栓剂以减少出血风险。（AHA/ACC/多学会指南）
导管定向溶栓和机械血栓切除术
2a类推荐：对于高风险PE患者，若溶栓治疗禁忌或失败，应考虑经皮导管定向治疗。（ESC指南）
2a类推荐：对于AHA/ACC PE E1类急性PE患者，导管定向溶栓加抗凝治疗在预防进一步临床恶化和早期死亡方面是合理的。（AHA/ACC/多学会指南）
2b类推荐：对于AHA/ACC PE D1-2类急性PE患者且在考虑使用高级治疗的情况下，导管定向溶栓加抗凝治疗相较于单独抗凝治疗在预防进一步临床恶化方面可能被考虑。（AHA/ACC/多学会指南）
2b类推荐：对于AHA/ACC PE D1-E1类急性PE患者且在考虑溶栓治疗的情况下，与全身溶栓相比，导管定向溶栓在降低短期致命/非致命临床恶化、提高长期生存率、功能能力和生活质量方面的效果尚不清楚，但导管定向溶栓可能被考虑替代全身溶栓以降低大出血风险。（AHA/ACC/多学会指南）
2a类推荐：对于AHA/ACC PE E1类急性PE患者，选择机械血栓切除术(MT)加抗凝治疗替代单独抗凝治疗在预防进一步临床恶化和急性死亡方面是合理的。（AHA/ACC/多学会指南）
2b类推荐：对于AHA/ACC PE D1-2类急性PE患者且在考虑使用高级治疗的情况下，机械血栓切除术加抗凝治疗相较于单独抗凝治疗在预防进一步临床恶化方面可能被考虑。（AHA/ACC/多学会指南）
2b类推荐：对于AHA/ACC PE D1-E1类急性PE患者且在考虑使用高级治疗的情况下，机械血栓切除术相较于全身溶栓在降低短期致命/非致命临床恶化和提高长期生存率、功能能力和生活质量方面的效果尚不清楚，但机械血栓切除术可能被考虑替代全身溶栓以降低大出血风险。（AHA/ACC/多学会指南）
手术取栓
1类推荐：对于高风险PE患者，若溶栓治疗禁忌或失败，推荐手术肺动脉取栓术。（ESC指南）
2a类推荐：对于AHA/ACC PE E1类急性PE患者，手术取栓加抗凝治疗相较于单独抗凝治疗在预防进一步临床恶化和急性死亡方面是合理的。（AHA/ACC/多学会指南）
2b类推荐：对于AHA/ACC PE D1-2类急性PE患者且在考虑使用高级治疗的情况下，手术取栓加抗凝治疗相较于单独抗凝治疗在预防进一步临床恶化方面可能被考虑。（AHA/ACC/多学会指南）
2b类推荐：对于AHA/ACC PE D1-E1类急性PE患者且为手术候选者，在考虑使用高级治疗的情况下，手术取栓相较于全身溶栓在降低短期致命/非致命临床恶化和提高长期生存率、功能能力和生活质量方面的益处尚不清楚，但手术取栓可能被考虑替代全身溶栓以降低颅内出血风险。（AHA/ACC/多学会指南）
3类推荐（无益）：对于未使用机械循环支持的AHA/ACC PE E2类急性PE患者，手术取栓不推荐用于预防短期死亡率。（AHA/ACC/多学会指南）
特殊考虑
2b类推荐：对于PE伴有顽固性循环衰竭或心脏骤停的患者，可考虑将ECMO与手术取栓或导管定向治疗结合使用。（ESC指南）
2a类推荐：对于因已知或疑似急性PE导致的急性顽固性心源性休克（AHA/ACC PE E2类）患者，在资源适当的情况下，建议使用动静脉体外膜氧合(VA-ECMO)，以稳定血流动力学和改善氧合。（AHA/ACC/多学会指南）
2b类推荐：对于置于VA-ECMO支持下的AHA/ACC PE E2类急性PE患者，额外高级治疗的有效性尚未明确建立。（AHA/ACC/多学会指南）
2b类推荐：作为抢救溶栓治疗的替代方案，对于抗凝治疗期间血流动力学恶化的患者，应考虑手术取栓或经皮导管定向治疗。（ESC指南）
2b类推荐：对于AHA/ACC PE C2-D2类急性PE患者且无溶栓禁忌，在考虑使用高级治疗的情况下，导管定向溶栓与机械血栓切除术在降低死亡率或大出血方面的效果尚不确定。（AHA/ACC/多学会指南）
2b类推荐：对于AHA/ACC PE C2-3类急性PE患者且在考虑使用高级治疗的情况下，导管定向溶栓加抗凝治疗相较于单独抗凝治疗在预防短期致命/非致命临床恶化和提高长期死亡率、功能能力和生活质量方面的益处尚不清楚。（AHA/ACC/多学会指南）
2b类推荐：对于AHA/ACC PE C2-3类急性PE患者，机械血栓切除术加抗凝治疗相较于单独抗凝治疗在预防短期致命/非致命临床恶化和改善长期生存率及功能能力方面的益处尚不清楚。（AHA/ACC/多学会指南）
2a类推荐：对于AHA/ACC PE C3-E2类急性PE患者，若有自由漂浮的右心房和/或右心室移动血栓的证据，使用高级治疗替代单独抗凝治疗是合理的，以降低临床恶化的风险。（AHA/ACC/多学会指南）
ACC = 美国心脏病学会; AHA = 美国心脏协会; COR = 推荐类别; ECMO = 体外膜氧合; ESC = 欧洲心脏病学会; MT = 机械血栓切除术; PE = 肺栓塞; PERT = 肺栓塞应答团队; PESI = 肺栓塞严重程度指数; RV = 右心室; sPESI = 简化PESI; VA-ECMO = 动静脉体外膜氧合。
*本表中的颜色与AHA/ACC/多学会急性PE指南中表2"将美国心脏病学会/美国心脏协会推荐类别和证据水平应用于患者护理的临床策略、干预、治疗或诊断测试"中的分类系统一致。
†伴有多种合并症的AHA/ACC PE A类或B类患者也可能从PERT中获益（例如，伴有颅内出血的B类）。
‡如果现场有适当的专业知识和资源。
如需更多详情，请参考AHA/ACC/多学会急性PE指南的相应部分：
- 第3.2节 "PE结果风险分层"
- 第4.1.4节 "肺栓塞应答团队"
- 第4.2节 "药物治疗"
- 第4.4节 "高级管理"
如需更多详情，请参考ESC急性PE指南的相应部分：
- 第5.7节 "预后评估建议"
- 第6.8节 "多学科肺栓塞团队建议"
- 第6.6节 "高风险肺栓塞急性期治疗建议"
- 第6.7节 "中风险或低风险肺栓塞急性期治疗建议"
致谢
作者感谢ACC解决方案集监督委员会：Gurusher S. Panjrath, MBBS, FACC–主席; Katie Bates, ARNP, DNP, FACC; Eugene H. Chung, MD, MPH, FACC; Robert Hendel, MD, MACC; Chayakrit Krittanawong, MD, FACC; Barbara Wiggins, PharmD, FACC; Martha Gulati, MD, MS, FACC, FAHA, FASPC, FESC; Viet T. Le, PA, FACC–当然委员。
作者还感谢ACC急性PE指南传播工作组，特别是他们在创建中央示意图方面的工作：Mark A. Creager, MD, FACC, FAHA, MSVM（指南编写委员会代表）; Timothy A. Dewhurst, MD, FACC（ACC科学与质量委员会代表）; Carlos Leon Alviar, MD, FACC（ACC重症心脏病会员组代表）; Andrea Scotti, MD（JACC代表）。
参考文献
- Creager M.A., Barnes G.D., Giri J., 等. 2026年AHA/ACC/ACCP/ACEP/CHEST/SCAI/SHM/SIR/SVM/SVN成人急性肺栓塞评估与管理指南：美国心脏病学会/美国心脏协会临床实践指南联合委员会报告. J Am Coll Cardiol. 2026年2月19日在线发表.
- Konstantinides S.V., Meyer G., Becattini C., 等. 2019年ESC与欧洲呼吸学会(ERS)合作制定的急性肺栓塞诊断和管理指南：欧洲心脏病学会(ESC)急性肺栓塞诊断和管理工作组. Eur Heart J. 2020;41:543-603.
【全文结束】
