目的
翻转课堂（FC）模式在本科医学教育中日益普及，并与知识获取的提高相关。然而，其对研究生医学教育（GME）的影响仍需进一步探索。我们假设，在我们的内科住院医师项目中实施翻转课堂教学法将提高住院医师在《内科培训考试》（IM-ITE）和《美国内科委员会认证考试》（IM-CE）中的表现。
方法
2017年，我们将传统的以讲座为基础（LB）的课程转变为翻转课堂模式。每周三次午间会议被问题导向学习（PBL）课程取代，其余时间则采用其他主动学习形式。晨会也进行了重新设计，以便在PBL课程之前提供基础知识。课程遵循与ABIM内容领域一致的13个板块年度结构。我们比较了完成全部翻转课程的住院医师与接受传统LB课程训练的住院医师的IM-ITE和IM-CE分数。
结果
我们分析了2014年至2024年间完成或预计完成培训的279名住院医师的数据。翻转课堂课程的住院医师在所有三项IM-ITE考试中得分显著更高：ITE1（62.39% vs. 59.53%，p = 0.008），ITE2（69.78% vs. 66.54%，p = 0.002），以及ITE3（73.42% vs. 71.12%，p = 0.029）。IM-CE分数在两组之间没有显著差异（FC = 496 vs. LB = 481，p = 0.32）。但首次尝试IM-CE的通过率在翻转课堂组中显著更高（95.5% vs. 84.0%，p = 0.012）。
结论
与基于讲座的课程相比，翻转课堂课程的住院医师在IM-ITE考试分数和IM-CE首次通过率方面表现更佳。这些结果与中等效应量相关，表明翻转课堂方法在研究生医学教育中有重要的教育益处。
图表
**引用：**McCoy L, Markert R, Thoms E, Noall O, Burtson K (2025) 翻转住院医师教学课程：内科住院医师培训与认证考试成绩。PLoS One 20(7): e0327655.
在过去的十年中，翻转学习在各级教育中变得越来越普遍，包括医学教育。自2000年创立以来，翻转学习在不同的教育环境中采取了多种形式。研究生医学教育（GME）也开始采用翻转课堂（FC），但迄今为止，对其在这种环境中的有效性研究很少。
引言
住院医师教学教育传统上以讲座为基础。与讲课不同的是，翻转课堂将课堂内外的内容进行了调换。翻转学习是一种积极且参与性的教育方法，它要求应用知识并讨论学习目标，这代表了布卢姆分类学中较高的认知水平处理。翻转课堂，也被称为倒置课堂，减少了授课时间，增加了学员参与。翻转课堂的核心是在课前空间中卸载基础知识的获取，并用主动学习体验代替课堂部分。翻转课堂受建构主义和认知负荷学习理论影响。具有不同基线知识水平的学习者可能需要花费不同时间和精力来有效地准备上课。这确保所有学习者都具备相似的基础知识水平。此外，课前部分释放了认知能力，方便同学合作解决课堂内的复杂问题。课前学习采取多种形式，包括讲座、视频讲座、播客、vodcast、教科书阅读和期刊文章。在课堂部分，格式包括团队学习（TBL）、问题导向学习（PBL）、多项选择题、客观结构化临床考试（OSCE）和模拟练习。翻转课堂方法与高等教育中知识获取的增加有关。
越来越多的文献描述了翻转课堂在本科医学教育中的应用。在此环境中，翻转学习与知识成果和学员满意度的提高相关。因此，将翻转课堂整合到GME中不仅符合医生培训的自然进展，还可以预期改善知识获取和住院医师培训的关键成果，如认证考试。
尽管如此，翻转课堂在GME中的采用相当有限。最近对主要健康和社会科学数据库进行的系统综述仅确定了22篇文章。虽然居民满意度通常较高，与其他环境中的翻转学习研究结果一致，但学习成果的结果参差不齐。此外，评估全项目翻转学习的研究数量，以及翻转课堂对培训期间和认证考试影响的研究更少。
我们假设在我们的住院医师教学课程中广泛实施翻转课堂方法将导致知识获取和保留的改善。我们希望这能提高我们项目的《培训考试》（IM-ITE）、《内科认证考试》（IM-CE）分数和首次IM-CE通过率。
方法
赖特-帕特森医疗中心机构审查委员会审查了这项回顾性研究，并指定其不属于人体研究。因此，它不受IRB监督，也不需要获得同意。识别数据在2021年12月临时从住院医师档案中访问用于数据分析，但未永久存储。所有翻转课堂干预措施都是计划中的住院医师项目变更，而非研究协议的一部分。
赖特州立大学的内科住院医师项目是以大学为基础的，由美国空军和民间住院医师均衡组成（约75名总住院医师，每年25名）。空军和民间住院医师轮流在退伍军人管理局医院、一家大型社区医院和一家空军医院工作。在2017-2018学年，教学课程进行了彻底改革以实施翻转课堂方法。在此之前，对于2014-2017年的毕业生，教学课程一般是基于讲座的（LB）。在一年的时间里，一个由首席住院医师和在翻转课堂和PBL原则方面受过培训的核心教师组成的工作组计划了这一项目改革。该小组或在小组指导下由专科教师创建了75个新的PBL课程。教学内容的基本周安排保持不变。住院医师通常每周5天中午会议和晨会，每周一次2小时的下午会议。LB中午会议被75个新创建的、由教师主持的PBL课程所取代。PBL课程每周三天进行，而其余的讲座则被其他主动学习形式（例如模拟训练、期刊俱乐部、基于案例的互动讨论）所取代。住院医师在自我指导的小组中工作，这些小组由不同培训级别的混合组成。他们花60分钟回答与课程主题相关的自由回答临床问题。核心通科教师、首席住院医师和专科主治医师作为引导者，指导学习并偶尔进行总结。每个临床培训地点同时使用相同的PBL课程，使所有住院医师同步到相同的内容日程。对于关键的课前部分，实施了两项干预措施。住院医师每天被要求通过复习《哈里森内科学原理》阅读材料和医学知识自我评估计划（MKSAP）章节来准备。为了确保住院医师在PBL课程中具备适当的基础知识，晨会重新设计为课前内容传递的机会。三名住院医师合作准备一个15分钟的入门演示，其中包含当天中午会议的基础知识。他们在各自的临床地点同时进行演示。所有的教学内容被组织成13个四周的模块。每个模块强调1-2个器官系统，遵循美国内科委员会认证考试（IM-CE）蓝图。这是一个为期一年的课程，每年重复一次。每块课程中，有一次学术半天会议以TBL形式进行，为器官系统模块的主题提供内容和评估机会。其他每周2小时的下午会议基本保持不变。
我们的研究考察了在教学课程重新设计前后，第一次参加考试的住院医师在《培训考试》（IM-ITE）和《内科认证考试》（IM-CE）中的分数。
截至撰写本文时，279名在2014年至2024年间完成或将要完成住院医师培训的住院医师参加了所有或部分三次年度IM-ITE考试和IM-CE考试。任何在经历完整1年、13块翻转课堂课程后获得的分数都被分析为翻转课堂分数。图1显示了特定年份和考试的LB或翻转课堂课程指定。
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图1. 在基于讲座的课程和翻转课堂课程下的考试。
绿色：完全LB课程。粉色：过渡（TR）：考试前不到3个月实施翻转课堂课程（排除在分析之外）。黄色：考试前超过12个月实施翻转课堂课程。
2014年至2017年完成住院医师培训的住院医师完全经历了LB课程。2018年完成培训的住院医师在ITE1和ITE2期间经历了LB课程，在ITE3之前不到三个月经历了翻转课堂课程。因此，对于2018年的住院医师，ITE1-2是LB课程，而IM-CE是翻转课堂课程。由于考试在翻转课堂课程引入后不久进行（不到三个月），因此ITE3未纳入分析。出于类似情况，2019年住院医师的ITE2和2020年住院医师的ITE1也被排除在分析之外。
统计分析
报告了IM-ITE和IM-CE考试分数的平均值，以及IM-CE通过率的计数和百分比。独立样本t检验比较了LB和翻转课堂课程在IM-ITE和IM-CE考试分数上的差异。卡方检验比较了LB和翻转课堂课程在IM-CE通过率上的差异。推断在0.05的显著性水平上进行。Cohen's d用于确定新课程对ITE1-3和IM-CE考试的效果大小。分析使用IBM SPSS Statistics 25.0（IBM, Armonk, NY）进行。
结果
表1显示，除IM-CE外，所有考试的整体表现均在实施翻转课堂课程后有所改善：ITE1（62.39% vs. 59.53%，p = 0.008），ITE2（69.78% vs. 66.54%，p = 0.002）和ITE3（73.42% vs. 71.12%，p = 0.029）。LB和翻转课堂课程的住院医师在IM-CE平均分数上没有差异（翻转课堂= 496 vs. LB = 481，p = 0.32）。
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表1. 基于讲座的课程与翻转课堂课程在IM-ITE和IM-CE中的对比。
翻转课堂课程的住院医师在所有三项ITE考试中得分更高：ITE1提高2.86%，ITE2提高3.24%，ITE3提高2.30%。表2显示，翻转课堂课程的住院医师首次通过率高于LB课程的住院医师（89人中有85人[95.5%] vs. 81人中有68人[84.0%]，p = 0.012）。
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表2. 基于讲座的课程与翻转课堂课程：首次通过IM-CE的百分比。
讨论
我们发现培训考试中有适度效果大小的改进，并且ABIM认证考试的通过率更高。我们没有证明IM-CE分数有显著变化。ITE分数中的相对较小差异由于样本量较大而在统计上显著，并且正如在同质群体中的知识测试中经常发生的那样，变异性较低（即标准偏差小）。出于这些原因，教育研究人员知道效果大小比统计显著性更具信息量。效果大小是实验处理（在我们的研究中是引入新的住院医师课程）幅度的度量。效果大小越大，两个变量之间的关系越强（在我们的研究中是翻转课堂课程与IM-ITE或IM-CE分数之间的关联）。在他的开创性工作中，Cohen开发了独立样本t检验的效果大小公式：
ITE1-3的效果大小分别为0.35、0.41和0.32。根据Cohen，这些d值被归类为中等效果大小。IM-CE的d值为0.15，被认为较小。
我们在IM-ITE分数和IM-CE通过率方面的改进结果与高等教育和本科医学教育中的翻转学习文献一致。IM-ITE很重要，因为它可以预测IM-CE的表现，并且更高的IM-ITE分数与改善患者护理结果相关。此外，IM-CE是内科住院医师项目评估的关键组成部分。
我们通过几种方式为研究生医学教育中的翻转学习文献做出了贡献。首先，现有有限的文献报告了针对方向、模块或仅部分内容的干预措施。结果通常集中在居民对变革的满意度或短期知识获取上。在我们的住院医师项目中，几乎所有教学课程的方面都转换为翻转课堂。其次，我们展示了来自11个连续年份的相对较大的数据集，并报告了GME社区高度关注的知识保留结果。
鉴于他们的患者护理责任，住院医师在课堂外获取基础知识点的时间和精力有限。我们的住院医师被指示完成准备性的MKSAP部分和教科书章节。对于那些可能没有阅读作业的人，重新设计的晨会保证了课前内容的传递。据传闻，许多住院医师报告说，他们对翻转课堂活动和每个模块的TBL感到准备充分。
创建我们的PBL和TBL内容需要众多专科和通科主治医师以及首席住院医师的广泛努力。这一创作过程历时一年，涉及数百小时的问题编写、会议和个人沟通。这种时间投入是从传统课程转向翻转课堂课程的一个障碍。此外，任何教师对翻转课堂格式的陌生感或不适感都应得到解决。课程维护需要教师持续审查课程材料。多年来，我们设法维持了课程，部分解决了翻转课堂课程可持续性的担忧。
我们的研究有几个限制。首先，该教育创新是在单一的内科住院医师项目中开发和实施的。因此，推广到其他GME设置时应谨慎。第二，我们在线报告系统中的住院医师评论有助于评估我们的课程变化。然而，他们与翻转课堂相关的开放式回答过于有限，无法成为居民满意度的无偏见衡量标准。我们也没有检查人口统计特征（如性别、种族、民族）或住院医师前标准化测试信息的影响。有人推测，翻转课堂和主动学习可能对代表性不足的学生有额外的好处，他们可能在更多人际互动和师生互动的环境中表现更好。我们没有调查翻转学习的其他主张，包括增强学习能力和改进人际关系和沟通技能。COVID-19大流行影响了项目实施，可能影响了考试分数。从2020年3月16日至2020年7月1日，俄亥俄州COVID封锁开始，所有面对面的会议和学习活动暂停。IM-ITE和IM-CE的表现可能因这些小组会议的暂停而受到影响，潜在地掩盖了课程变化本可带来的更强积极信号。最终，由于此类调查中固有的大量变量，干预与结果之间的因果关系并不绝对确定。
未来研究方向可能包括探索与改善人际关系和沟通技能相关的成果、对GME空间中代表性不足的学习者的影响，或住院医师能够投入课前准备的时间量。
结论
我们发现，与早期的基于讲座的课程相比，翻转课堂课程的住院医师在培训考试中的效果大小适度改善，并且在ABIM认证考试中的通过率更高。我们对11年内科住院医师项目的前后研究为GME中的翻转课堂方法不断增长的文献做出了贡献。在一个更大规模的研究中，整个教学课程都转换为翻转课堂形式，知识成果的积极表现强化了现有文献，并为进一步广泛纳入GME提供了基础。
(全文结束)
