睾酮治疗与心血管健康之间的关联 - 心脑血管

心血管疾病与低睾酮水平之间的双向关联正变得越来越不容忽视。对于谨慎的心脏病专家来说，在监管和非监管睾酮产品不断演变的环境中导航，感觉就像在雷区中穿行。

我们深入采访了休斯顿卫理公会糖地医院(Houston Methodist Sugar Land Hospital)心脏病学主任兼心血管服务医学总监Rasi Wickramasinghe博士、医学博士、哲学博士、美国心脏病学会院士(FACC)，以获得一些清晰的见解和实用建议。

低睾酮水平有多普遍？

"Wickramasinghe博士解释道：'心脏病专家看到低睾酮水平的患者比我们愿意承认的要频繁得多。据一些估计，30%至50%的心力衰竭患者存在性腺功能减退(hypogonadism)。其患病率随着年龄增长、肥胖以及常见的心脏代谢风险因素——糖尿病、血脂异常、高血压和定义代谢综合征的一系列症状而稳步上升。'"

Wickramasinghe博士说，当低睾酮水平出现在血液检测中时，这几乎不足为奇。"当我看到一位中年男性有中心性肥胖、疲劳和不健康的血脂谱时，低睾酮水平几乎总是在鉴别诊断中，即使这不是他们来诊所就诊的原因。"

TRAVERSE试验：关键见解

"Wickramasinghe博士分享道：'围绕睾酮和心血管风险的讨论在具有里程碑意义的TRAVERSE试验后真正发生了变化。该试验招募了超过5200名男性，随机分配接受睾酮替代治疗(TRT)或安慰剂，并随访约33个月。'"

"'TRAVERSE证明了TRT相对于安慰剂在心血管死亡、非致命性心肌梗死(MI)和非致命性中风这一复合终点方面的非劣效性——风险比为0.96，置信区间紧密；而且这是在已有心血管疾病或重大风险因素的男性中进行的，'Wickramasinghe博士解释道。"

"'美国雄激素学会(Androgen Society)的立场文件在此基础上回顾了19项荟萃分析，信息是一致的：当睾酮给予适当选择的性腺功能减退男性时，我们没有看到主要不良心脏事件的增加。这对那些开处方或就睾酮向患者提供建议的心脏病专家来说，应该是一个非常令人放心的信息。'"

然而，Wickramasinghe博士解释说，TRAVERSE并没有为所有方面提供完全安全的证明。他说有几个特定信号值得关注。

"肺栓塞在睾酮组中出现得更频繁——0.9%对0.5%——在绝对值上不算大，但这是一个真实信号，在有静脉血栓栓塞(VTE)病史或已知血栓形成倾向的男性中开处方[TRT]前，我会三思而后行。心房颤动(AF)是另一个我密切注意的问题。"

"TRAVERSE显示睾酮组的非致命性心律失常和心房颤动发生率更高，一项大型观察性研究将5年内心房颤动风险增加定为约27%。有趣的是，即使在正常范围内较高的内源性睾酮也与老年男性的心房颤动风险相关，因此这似乎是一种真实的生物学效应，而不仅仅是一种假象，"Wickramasinghe博士说。

日益增长的非监管睾酮市场

Wickramasinghe博士警告患者应警惕声称能提升睾酮的非处方(OTC)产品。"对评分最高的产品进行的一项分析发现，在其最常见成分的37项人体研究中，只有约30%显示睾酮有所增加，约45%显示完全没有效果。"

"一旦作者过滤掉欺诈性评论，报告的在性欲、精力和力量方面的益处下降了50%至90%。这些产品中没有一种受到美国食品药品监督管理局(FDA)对功效的监管，对患者的诚实信息是，没有任何非处方补充剂被证明能有效提高睾酮。"

Wickramasinghe博士说，最终，购买这些产品的患者是在为营销买单，而不是为药物买单。

"第二类更为危险：非法使用合成代谢类固醇，"Wickramasinghe博士继续说道。"在超生理剂量下的心血管毒性与处方TRT完全不在一个层面。这些剂量可能导致高密度脂蛋白显著抑制、高血压、左心室肥厚、危险的心律失常以及加速的动脉粥样硬化。"

他强调："有合成代谢类固醇使用史的竞技运动员的早逝率明显更高。"

"此外，由于这些产品来自黑市，它们可能是假冒的、被污染的，或含有未公开的化合物——患者根本不知道他们实际上在注射什么。再加上不无菌的注射做法，你就会得到感染、脓肿和可传播疾病如HIV和肝炎，这些叠加在心血管损害之上。"

然而，识别易受影响的患者可能很棘手。Wickramasinghe博士解释道："患者通常不愿意透露使用情况，有时是因为羞耻感，有时是因为害怕我们会评判他们。非对抗性、实事求是的提问方式比说教更能获得信息。"

何时应暂停睾酮治疗

"Wickramasinghe博士建议：'我想敦促同行心脏病专家保持高度怀疑，特别是在出现不明原因的红细胞增多症、左心室肥厚或心肌病的年轻男性中。'"

"值得提醒我们自己的是，美国食品药品监督管理局(FDA)仅批准睾酮用于患有特定医疗条件导致的documented性腺功能减退的男性——不适用于与年龄相关的下降，也不适用于我们在肥胖、高血压或糖尿病男性中经常看到的临界数值。"

"我避免在重大心血管事件或中风后6个月内开始睾酮治疗——内分泌学会对此立场坚定，我也如此。最后，直接告诉患者关于非监管产品的信息。非处方睾酮促进剂不起作用，非法雄激素确实危险，而当有指征时，处方并监测的TRT是安全得多的途径，"Wickramasinghe博士说。

"在严重心力衰竭患者中，我也避免使用TRT，并且在心肌梗死(MI)后的头3至6个月内完全避免使用。关于睾酮改善心力衰竭(HF)患者运动能力的数据很有趣，但尚不足以在那个脆弱的窗口期推动开始治疗。"

"除此之外，我会鼓励医疗提供者首先解决可改变的风险因素，因为相当数量的睾酮水平临界偏低的男性可以通过减肥、锻炼、更好的睡眠以及适当管理糖尿病和睡眠呼吸暂停来使他们的水平正常化，"Wickramasinghe博士说。"这比让某人终身接受治疗要好得多。"

定义适合睾酮治疗的"正确患者"

TRT并非对每位患者都是最佳答案，但Wickramasinghe博士表示睾酮治疗在某些情况下仍然有价值。

"Wickramasinghe博士反思道：'TRAVERSE时代最重要的信息是，在合适的患者中，以合适的剂量进行睾酮治疗似乎不会增加主要心血管事件的风险。与十年前我们所在的位置相比，这是一个真正的转变。'"

"Wickramasinghe博士建议：'首先，在支持治疗之前确认诊断。性腺功能减退意味着两次或更多次空腹、清晨睾酮水平低于正常下限——不是随机抽取的一个临界数值。水平越低，我们预期的益处就越大，真正受益的是那些睾酮值明确偏低的男性，通常低于200 ng/dL。'"

监测和何时停止治疗

Wickramasinghe博士还表示，心脏病专家必须认真对待血栓栓塞风险。"TRAVERSE中肺栓塞的信号是真实的，对于有VTE病史或血栓形成倾向的男性，我要么完全避免使用睾酮，要么就预防性抗凝进行坦率的对话。"

他还鼓励医疗提供者提前与患者讨论心房颤动(AF)。"向他们咨询有关心悸和脉搏不规则的情况，并考虑对已有心房颤动风险因素的老年男性进行定期心律评估。"

"然后是红细胞增多症，老实说，这是我发现自己最常处理的问题，"Wickramasinghe博士说。"睾酮是促红细胞生成的强效刺激剂，血细胞比容攀升到50%低段会以重要的方式改变血液粘度。专业协会的指导意见在这里很明确——基线血细胞比容，3至6个月后复查，然后每年一次。在这些患者中，如果血细胞比容超过54%至55%，我通常会决定停止治疗。"

临床医生的底线

"Wickramasinghe博士分享道：'我们仍然需要超过3年的长期数据，我们仍然需要了解睾酮带来的一些代谢改善是否能转化为真正的心血管益处。但目前，框架相当清晰：确认诊断、谨慎选择、密切监测，心血管安全性特征保持良好。'"

参考文献：

Di Lodovico E, Facondo P, Delbarba A, 等. 睾酮、性腺功能减退和心力衰竭. Circ: Heart Failure. 2022年4月8日在线发表. doi:10.1161/CIRHEARTFAILURE.121.008755
Goodale T, Sadhu A, Petak S, Robbins R. 睾酮与心脏. Methodist DeBakey Cardiovascular Journal. 2017年4月1日在线发表. doi:10.14797/mdcj-13-2-68
Hackett GI. 睾酮治疗的长期心血管安全性: TRAVERSE研究回顾. World J Mens Health. 2025;43(2):282-290. doi:10.5534/wjmh.240081
Balasubramanian A, Thirumavalavan N, Srivatsav A, Yu J, Lipshultz LI, Pastuszak AW. 睾酮冒牌者: 流行在线睾酮促进补充剂分析. J Sex Med. 2019年2月1日在线发表. doi:10.1016/j.jsxm.2018.12.008
Bhasin S, Brito JP, Cunningham GR, 等. 性腺功能减退男性睾酮治疗: 内分泌学会临床实践指南. J Clin Endocrinol Metab. 2018年3月17日在线发表. doi:10.1210/jc.2018-00229

【全文结束】