更年期激素治疗：时机、安全性与最佳适用人群
作者：海登·E·克莱因
事实核查：玛吉·L·肖
关键要点
- 激素治疗是治疗血管运动症状的黄金标准，但需谨慎进行患者筛选和医患共同决策。
- 激素治疗的时机、剂量和配方对安全性和有效性至关重要，透皮给药方式具有显著安全优势。
- 激素治疗的理想候选者为60岁以下或更年期开始10年内的女性，且心血管疾病与乳腺癌风险较低。
- 更年期期间管理慢性疾病至关重要，针对高血压、肥胖和糖尿病患者，透皮雌激素是首选给药方式。
潮热、夜间盗汗及其他伴随更年期的血管运动症状（VMS）对许多女性而言仍是中年最具破坏性的健康问题。尽管激素治疗长期被视为最有效的干预手段，但关于心血管风险、癌症及血栓形成的持续担忧导致大量患者未获治疗。最新证据表明，激素治疗的安全性和获益主要取决于治疗时机、剂量和给药方式，而不仅取决于年龄。
在更年期协会2025年年会上，该协会医学主任兼梅奥诊所妇女健康中心主任斯蒂芬妮·S·福比恩博士（MD, MBA, FACP, MSCP, IF）明确指出：激素治疗仍是血管运动症状最有效的疗法，但其应用需要审慎的患者筛选和医患共同决策。
理解血管运动症状
血管运动症状（即潮热和夜间盗汗）影响高达80%的更年期过渡期女性。这些症状源于雌激素水平下降导致的体温调节紊乱，表现为间歇性发热、出汗及睡眠障碍。若不治疗，症状可持续数年，显著损害生活质量、情绪状态和认知功能。
激素治疗通过补充雌激素（单独或联合孕激素）被视为大多数女性治疗血管运动症状的黄金标准。福比恩强调："激素治疗是一线疗法，也是血管运动症状最有效的治疗方案。"
适应症与禁忌症
美国食品药品监督管理局（FDA）批准的激素治疗适应症包括中重度血管运动症状、骨质疏松预防以及早发性更年期或早期雌激素缺乏的管理。间接获益可能涵盖情绪、睡眠和性功能的改善。
然而，福比恩指出并非所有患者都适合全身性雌激素治疗。禁忌症包括原因不明的阴道出血、雌激素敏感性癌症史（如乳腺癌或子宫内膜癌）、既往中风或心肌梗死病史、遗传性或获得性静脉血栓栓塞（VTE）高风险，以及严重肝病。
"时机假说"表明，激素治疗的安全性和获益很大程度上取决于治疗启动时间与更年期开始的相对关系。福比恩解释称，在60岁前或末次月经10年内开始治疗的女性往往能获得最佳症状缓解和心血管保护，且不良事件风险最低。反之，若在动脉粥样硬化和血管老化更严重的晚期启动治疗，可能削弱疗效。雌激素和激素治疗的主要获益期集中在35至55岁之间——即典型的围绝经期。
谁最适合接受激素治疗？
福比恩表示，激素治疗的理想候选者为60岁以下或末次月经10年内、存在潮热、情绪波动或睡眠障碍等困扰症状的女性。其他有利因素包括心血管疾病与乳腺癌风险较低、无治疗禁忌症。骨密度问题及患者偏好也起重要作用。
为何不使用定制复合激素？福比恩指出，此类实践缺乏安全性和有效性数据支持，批次间差异过大，且无药品说明书，易导致患者困惑。
她补充道："若给予所有人相同剂量和水平，这与个体化治疗完全背道而驰。"
相反，她强调应通过循证医学配方实现治疗个体化。透皮给药相比口服制剂可能提供额外安全优势，对凝血因子、血压、甘油三酯和炎症标志物的影响更小。
何时开始与停止治疗
尽管描述了启动激素治疗的"理想候选者"，福比恩指出停药并无"魔幻年龄"。对于持续存在症状或骨折风险升高的健康女性，长期使用可能适用；治疗时长应取决于症状、健康状况及个人偏好。
若绝经后子宫仍存在，必须联合孕激素以预防子宫内膜癌；而针对泌尿生殖系统症状的低剂量阴道雌激素可无限期持续使用。福比恩最终呼吁临床医生摒弃"一刀切"的思维模式。
更年期期间慢性疾病的管理
大多数接近更年期的女性至少患有一种慢性疾病。55岁及以上女性中，五分之四患有至少一种慢性病，半数管理两种以上疾病，20%需应对三种或更多疾病。这些疾病包括：
- 高血压：全球30%女性受高血压影响，50岁后女性患病率超过男性。激素治疗中首选透皮雌激素，因其对血压影响中性，而口服雌激素或合成孕激素可能升高血压。
- 肥胖：近半数40至59岁美国女性患有肥胖，增加心血管疾病、静脉血栓栓塞风险及更频繁或严重的潮热。观察性研究表明透皮雌激素可降低此类患者的心血管风险和死亡率。
- 糖尿病：激素治疗已被证实可改善胰岛素敏感性和血糖控制，使2型糖尿病风险降低高达30%。糖尿病女性优选透皮给药途径，因其静脉血栓栓塞风险更低且代谢效应更佳。
- 血栓病史：静脉血栓栓塞风险随年龄增长而上升，但在更年期开始10年内启动激素治疗时风险较低。低剂量或透皮制剂可进一步降低风险。
- 遗传性癌症风险：对于携带BRCA基因突变或既往卵巢切除术的女性，激素治疗似乎不增加乳腺癌风险，且可能改善生活质量。
参考文献
- 福比恩 SS. 血管运动症状的激素治疗. 在：更年期协会2025年年会发表；2025年10月21日；佛罗里达州奥兰多。
- Avis NE, Crawford SL, Greendale G 等. 更年期过渡期血管运动症状持续时间. 美国医学会内科杂志. 2015;175(4):531-539.
- Mikkola TS, Clarkson TB, Notelovitz M. 妇女健康倡议研究前后的绝经后激素治疗：影响如何？医学年鉴. 2004;36(6):402-413.
- 55岁及以上成年人（总计、男性与女性）患一种、两种或三种以上六种可能慢性疾病的百分比：美国，2008. 美国疾病控制与预防中心. 2009年9月.
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