在《美国预防心脏病学杂志》近期发表的一篇"最新进展"综述中，一组作者提供了一个更新的、基于证据的框架，帮助临床医生在各种临床环境中实施当代心血管疾病(CVD)预防和管理策略。
背景
尽管在预防和治疗方面取得了进展，心血管疾病仍然是全球主要的公共卫生问题。肥胖、高血压和糖尿病等心血管疾病风险因素呈惊人上升趋势，部分原因是人口老龄化和肥胖流行。虽然现代评估方法、生活方式改变和新药物有助于降低心血管疾病风险，但许多基本建议仍未得到实施。加强基于证据的预防策略的采用对于改善心血管健康结局至关重要。需要进一步研究以优化医疗保健环境中预防建议的实施。
早期风险评估和个性化预防
有效的心血管疾病预防始于在症状或并发症出现前识别出风险增加的个体。更新的框架建议使用美国心脏协会(AHA)开发的预测心血管疾病事件风险(PREVENT™)方程。该方程基于近650万30-79岁成年人的数据，估计10年内心血管疾病、动脉粥样硬化性心血管疾病和心力衰竭的风险，以及60岁以下成年人的30年风险，同时纳入了当代风险因素，如心血管-肾脏-代谢(CKM)综合征和社会剥夺指数。由于PREVENT™估计值通常比队列估计低40-50%，个体化解读仍然很重要，以避免在特定患者中治疗不足。
风险估计应结合评估风险增强因素，包括升高的脂蛋白(a)、高敏C反应蛋白、持续低密度脂蛋白胆固醇≥160 mg/dL、家族史、炎症性疾病、妊娠相关并发症、心脏肿瘤学暴露和虚弱。对于风险处于临界或中等水平的个体，冠状动脉钙化(CAC)评分可以进一步完善治疗决策。该框架还纳入了"生命必需八大要素"，提倡健康饮食、身体活动、充足睡眠、避免烟草、健康体重以及血压、胆固醇和血糖的最佳控制，以支持终身心血管健康。
预防性药物治疗和血压控制
更新的框架根据个体心血管风险概述了基于证据的预防性药物建议。阿司匹林应仅考虑用于仔细选择的40-70岁成年人，他们具有升高的心血管风险但出血可能性不高。冠状动脉钙化评分≥100（特别是≥400）的个体可能从阿司匹林用于一级预防中获益更大。对于已确诊心血管疾病的患者，抗血小板治疗应根据缺血和出血风险进行个性化调整。对于急性冠脉综合征的经皮冠状动脉介入治疗后，通常建议双联抗血小板治疗持续12个月，根据临床情况调整治疗持续时间。
该框架还强调了严格的血压控制，通过生活方式改变和必要时的药物治疗将血压目标控制在130/80 mm Hg或以下。对于高风险个体，包括临床心血管疾病、慢性肾脏病、糖尿病或10年PREVENT™风险升高的患者，建议进行药物治疗；而其他患者应首先接受3-6个月的生活方式干预，辅以家庭监测和团队式护理，以实现持续的血压控制。
解决肥胖和胆固醇问题以降低长期风险
肥胖影响美国超过40%的成年人，并显著增加心血管疾病风险。新建议指出，临床肥胖评估应结合体重指数(BMI)、腰围、其他过多体脂测量指标以及器官功能障碍或功能限制的证据，而不仅仅是体重。临床评估应包括心力衰竭、阻塞性睡眠呼吸暂停、代谢综合征、肝脂肪变性、静脉和血栓栓塞并发症以及心房颤动的诊断。生活方式改变仍是主要治疗方法，目标是实现>5%的体重减轻。患有肥胖且心血管风险升高的特定个体也可能从胰高血糖素样肽-1受体激动剂中获益，这些药物除了减轻体重外，还显示出心血管益处。
胆固醇管理也朝着更早和更个性化的治疗方向发展。应在儿童期（约9-11岁）、19-21岁以及此后至少每五年检查一次脂质谱。脂蛋白(a)应在人的一生中至少测量一次。基于风险的治疗包括生活方式改变、他汀类药物治疗以及在胆固醇目标未达成时的联合降脂治疗。对于心血管风险逐渐升高的个体，建议采用更低的低密度脂蛋白胆固醇目标，强调在不可逆动脉损伤发生前进行早期干预的重要性。
生活方式改变和风险因素管理
持续的生活方式改变对于降低心血管疾病风险与适当药物治疗同样重要。该框架建议在每次临床就诊时评估烟草和酒精使用情况，因为烟草暴露和过量饮酒是重要的可改变心血管风险因素。吸烟、二手烟暴露、电子烟和 vaping 都会促进心血管疾病，而过量饮酒则会引发炎症并损害血管。医疗保健专业人员应评估患者戒烟的准备情况，并提供行为咨询以及基于证据的药物治疗。推荐的治疗包括尼古丁替代疗法、伐尼克兰或安非他酮用于戒烟，以及纳曲酮或阿坎酸用于酒精依赖。建议进行持续随访以改善长期戒断结果。
心脏代谢健康和预防策略
该框架强调了糖尿病、慢性肾脏病、代谢障碍与心血管健康之间通过CKM综合征建立的密切联系。没有糖尿病风险因素的成年人应在35岁开始糖尿病筛查，并每三年重复一次，通常使用血红蛋白A1c进行筛查。在2型糖尿病患者中，还应评估估算肾小球滤过率(eGFR)和尿白蛋白肌酐比(UACR)，以识别肾脏受累并指导CKM风险管理。管理还强调采用地中海饮食、阻止高血压的饮食方法(DASH)和植物性饮食，减少热量摄入，以及每周至少150分钟中等强度或75分钟高强度的定期身体活动，加上每周两次的抗阻训练。
该框架进一步建议在健康老龄化过程中评估身体和认知功能，在适当情况下使用虚弱和认知筛查，对B期前心力衰竭和C期心力衰竭使用指南指导的药物治疗进行及时治疗，并使用适当的抗凝和早期节律控制策略管理心房颤动。它还强调了在整个生命过程中，作为预防护理一部分的共享决策、心脏康复以及对与健康相关的社会需求的关注。这些措施共同促进贯穿整个生命周期的个性化、多学科心血管预防。
结论
更新的心血管疾病预防框架为临床医生提供了一种实用的、基于证据的方法，将当前的预防指南转化为日常临床实践。该框架侧重于风险评估、生活方式改变、及时的药物治疗和个性化的患者临床护理，涵盖了心血管疾病预防活动的完整范围。作为一个有组织的结构，该模型允许一致的决策，并促进不同医疗机构中多个专业和护理团队之间的协作。更广泛地使用心血管疾病预防ABCs模型可能通过支持一致的临床决策、以患者为中心的护理以及基于证据建议的采纳来改善心血管预防。
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