专家们向欧洲医脉通新闻（Medscape News Europe）表示，广泛耐药结核病（XDR-TB）正在欧洲成为一个严重威胁，被描述为一个“悄然增长的怪物”，可能破坏根除该疾病的努力。风险极高：如果没有快速诊断、严格的药物管理和关键药物的公平获取，欧洲可能会失去对抗耐药结核病（DR-TB）最有效的工具。
在整个地区，耐药性正在上升，而世界卫生组织（WHO）推荐的较短疗程方案正在推出。药物敏感性测试的差距、关键药物的延迟和获取问题、以及指南采用不均衡，正与移民和采购障碍相碰撞。来自摩尔多瓦的新证据表明东欧可能出现XDR-TB流行早期迹象。专家表示，保护贝达喹啉和其他A组药物的有效性，需要迅速扩大针对性下一代测序、严格的抗生素管理和对新药物的持续投资。
《柳叶刀》（The Lancet）最近一项回顾性研究发现，在2017年至2023年间，世界卫生组织欧洲区域16个国家的11,004名耐多药/利福平耐药结核病（MDR/RR-TB）患者中，1.7%患有XDR-TB。在188名XDR-TB患者中，48.4%、34.0%和17.6%分别对贝达喹啉、利奈唑胺或两者均耐药。只有40%的患者成功治愈。
作者写道：“这些结果令人极为担忧，因为40%的汇总成功率与抗生素前时代结核病的自发治愈率相当。”
指南与现实差距
2022年，世界卫生组织认识到耐药性格局的变化，推荐了包含贝达喹啉、利奈唑胺、普托马尼和莫西沙星的6个月方案用于MDR/RR-TB。早前一年，它还确认了前广泛耐药结核病（pre-XDR-TB）的新定义，强调了耐药性演变的严重性。
但欧洲部分地区实施滞后。德国博斯特尔研究中心医学主任、莱布尼茨肺中心科学家、德国感染研究中心科学家、《柳叶刀》研究的通讯作者克里斯托夫·兰格博士（Christoph Lange）告诉欧洲医脉通新闻，该地区的耐药性是由几个因素驱动的，包括在没有药物敏感性测试的情况下继续提供标准方案。
他说：“自2022年以来，世界卫生组织倡导较短疗程，但一些国家在推广这些方案方面存在问题。有时结核病项目希望在购买新药前用完库存旧药，一些国家专家对缺乏经验的新推荐方案持怀疑态度。”
他补充说，另一个主要问题是普托马尼的延迟推出，这是新短程方案的关键组成部分。“由于不同利益相关者的供应链困难，世界卫生组织欧洲区域许多国家的普托马尼供应仍然困难……但即使新方案落地，药物敏感性测试仍可能不足。”
“20世纪90年代犯过的同样错误——向细菌对一种或多种药物耐药的人群提供相同方案——尽管现在有适当的药物敏感性测试工具，但在某些地方仍在重演。”
东欧的警告
一项来自摩尔多瓦的全国性研究——该国是全球MDR/RR-TB率最高的国家之一——提供了治疗失败患者中高耐药水平的证据。在1034名接受MDR/RR-TB治疗的患者中，55人治疗失败；其中，75%携带氟喹诺酮耐药菌株，40%显示贝达喹啉耐药，38%对利奈唑胺耐药。
摩尔多瓦基希讷乌尼古拉·特斯特米坦努国立医学院和药学院呼吸与过敏学系副教授、首席作者杜米特鲁·切索夫博士（Dumitru Chesov）告诉欧洲医脉通新闻：“如果这些新兴耐药菌株继续在社区中传播，我们可能正在见证东欧新XDR-TB流行的开始。这种情况可能使我们回到MDR-TB治疗成功率低至约40%的时期，实际上抹去了过去十年取得的大部分进展。”
“尽管摩尔多瓦目前拥有完善的DR-TB诊断系统，包括传统的基于培养和现代基于PCR的分子测试，但这些方法仍有局限性。具体来说，它们无法检测对贝达喹啉和利奈唑胺等关键A组药物的早期耐药。目前唯一可靠的方法是针对性下一代测序，但该技术在大多数高负担DR-TB国家尚未在常规实践中使用。”
“扩大此类技术的获取对于改善早期检测和治疗结果至关重要。”
他强调，欧洲各地的医生必须意识到“移民、跨境医疗获取和诊断延迟可能促进耐药菌株的区域传播。”
“临床医生应高度怀疑耐药性，特别是对于有既往结核病治疗史、临床反应不佳或与高负担地区有联系的患者，”他补充道。
兰格表示，贝达喹啉耐药尤为令人担忧，因为它是目前可用的最佳药物。
他说，对于摩尔多瓦和该地区受XDR-TB影响的患者，“患者通常缺乏足够的有效药物来实现治愈。这些XDR-TB细菌可以比作生物武器。”
“如果我们立即行动，为时未晚。但需要有人开启开关。应立即采取的行动之一是推广针对性下一代测序，以指导个体化治疗方案的设计。每个受结核病影响的患者都有权接受足够数量的有效药物治疗。这必须成为公共卫生优先事项。”
获取和成本障碍
终止结核病伙伴关系（Stop TB Partnership）执行董事露西卡·迪蒂乌博士（Lucica Ditiu）表示，两项研究都表明“许多人一直担心的问题：悄然增长的怪物。”“摩尔多瓦发现的贝达喹啉耐药率不高，但这可能导致我们失去治疗DR-TB的最佳药物。如果我们疏忽大意，允许人们发展出对贝达喹啉的耐药性，我们将面临一种通过空气传播的极度耐药的细菌，因为治疗选择大幅减少。风险众多，”她告诉欧洲医脉通新闻。
“这是DR-TB管理恶化的明确信号。我们需要确保在开始治疗时，使用正确的药物。你需要耐药谱。整个患者管理应该完美，而这是我们目前只能梦想的。”
她说，鉴于东欧国家MDR-TB病例数量高，是最令人担忧的，但补充说，它们在测试、诊断和使用新药方面的系统比世界其他地区更好——包括一些西欧国家。
“西欧部分地区出人意料地比东欧更难获取新药，这是因为欧盟的采购非常严格，药物成本过高，”迪蒂乌说。“向欧洲东部提供药物的制造商给予优惠价格，而欧盟则不同，因此，例如，贝达喹啉在其他地方可能贵15倍。这是一个问题。”
乌克兰哈尔科夫V.N.卡拉津国立大学传染病和临床免疫学系副教授奥莉亚·康斯坦丁诺夫斯卡博士（Olha Konstantynovska）同意这一观点，并补充说，许多欧洲国家未能满足来自乌克兰难民的健康需求，而结核病在乌克兰是一个主要问题。
“在乌克兰，我们正在使用新治疗方案，但在许多其他欧洲国家不可用。许多乌克兰患者在国外无法继续治疗，不得不返回乌克兰。任何治疗方案的中断都是有问题的。”
兰格表示，目前的优先事项，除了快速推广针对性下一代测序外，还包括推进目前开发中的20种新药物，并为DR-TB建立抗生素管理框架，以防止进一步耐药性的出现和选择。
“我们正在耗尽治疗DR-TB有史以来最好的药物。如果更详细地查看已使用贝达喹啉一段时间的国家，发现更多耐药性，我不会感到惊讶。现在大幅减缓这一趋势还为时未晚。”
兰格、切索夫、迪蒂乌和康斯坦丁诺夫斯卡报告无相关财务关系。
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