我们衷心感谢郑和陈在来信中对"伴与不伴心力衰竭的慢性肾病患者透析过渡模式"研究提供的深刻见解。完全认同在该领域开展进一步研究的必要性，并支持为慢性肾病（CKD）合并心力衰竭（HF）患者制定"个体化管理策略"。
提前透析确实是重要关注点。肾脏科医生在决定透析启动时机时面临持续挑战，特别是在eGFR值与终末期肾病临床表现不匹配的情况下。紧急透析可能带来导管相关感染风险、残留肾功能损害以及心血管并发症。然而我们的研究显示，CKD合并HF患者更易因血流动力学异常或失代偿性HF症状（伴随呼吸衰竭和血流动力学障碍）而非传统尿毒症症状启动透析。这种体液超负荷引发透析的模式更值得关注，因其相关死亡风险显著高于尿毒症患者。此外，HF住院会进一步加重肾脏损伤，约26%的HF住院患者存在30天内再入院风险，而反复HF住院患者的死亡和心血管疾病死亡风险高出两倍以上。
针对这类患者普遍存在的利尿剂抵抗现象（制动现象），建议临床医生采取前瞻性管理策略。例如凯撒医疗南加州地区已实施的"既往预测未来"方案：对既往有HF住院史的CKD患者进行重点管理，通过强化利尿剂和HF药物滴定、加强肾脏健康教育，甚至提前启动透析准备，实现预防性干预。这种群体化管理模式有助于平衡过早透析和紧急透析的双重风险。
血管通路建立对CKD合并HF患者构成特殊挑战。需特别关注射血分数降低型心衰（HFrEF）患者中心静脉导管使用率较高现象。HFrEF患者因循环灌注障碍可能导致血管通路成熟延迟和血栓风险增加。虽然动静脉移植物在初始穿刺成功率方面具有优势，但其血栓形成和通畅性问题同样突出。建议深入研究此类患者的通路类型选择（瘘管vs移植物）、位置配置及潜在肾灌注改善效应——已有国际多中心研究显示动静脉通路可能延缓CKD进展。
需要强调的是，CKD合并HF患者常呈现非典型的生物标志物特征（如eGFR），其疾病进展轨迹与肾小球疾病、高血压性肾硬化等传统CKD群体存在显著差异。临床评估应更侧重血流动力学监测和利尿剂反应评估。推广胱抑素C检测具有重要价值，因其与肌酐检测的差异值可提供显著的预后信息，特别是在HF患者群体中。该研究揭示的复杂临床交叉问题仍存在诸多待解之谜，期待更多针对性研究推动精准管理指南的建立。
【全文结束】
