摘要：职业压力会对护士的健康、表现和行为产生负面影响。本研究考察了情境意识和韧性对护士职业压力的影响。2019年，通过对来自阿瓦士医疗和教学医院的201名护士进行分层随机抽样进行了描述性分析研究。使用了康纳 - 戴维森韧性量表（CD - RISC）、情境意识问卷和工作压力问卷。数据通过SPSS - 25中的方差分析、t检验、线性回归和相关性测试进行分析。结果表明，韧性和情境意识变量与职业压力之间的相关性显著且为间接相关（p < 0.01）。特别是，较高的韧性和情境意识得分与较低的职业压力水平相关（r = - 0.787和r = - 0.544）。情境意识和韧性也显示出直接关系（p < 0.01）。具体而言，随着情境意识的提高，个人的韧性也得到改善，反之亦然（r = 0.200）。在本研究中，将韧性和情境意识作为预测个体工作压力的变量，回归模型显著（p < 0.01），韧性和情境意识共同解释了职业压力79%的差异。鉴于这些发现，增强韧性和情境意识可能有效减少护士的职业压力。
引言：在现代社会，职业压力被认为是危害医护人员健康的重要因素之一。职业压力，也被称为工作压力或与工作相关的压力，是威胁全球劳动力健康的重大现象之一。事实上，国际劳工组织已将职业压力视为危害员工健康的最突出的现象之一。健康与安全执行局（HSE）估计，在2007年至2009年期间，因职业压力导致的伤害造成了超过513万个工作日的损失和每年超过40亿英镑的成本。科学定义的压力是指工作需求与个人能力之间的不平衡。
职业压力是当代社会中最紧迫的职业健康挑战之一，尤其是在医疗专业人员中，由于其工作性质具有高风险和高要求。护士作为医疗保健系统的重要组成部分，持续面临压力因素，包括不规律的轮班模式、管理危重病人的心理压力、时间紧迫的临床决策以及深刻的责任感。这些压力因素的持续存在可能导致职业倦怠、临床表现下降、患者护理质量受损，并最终对患者安全结果构成切实威胁。
在此背景下，韧性——被概念化为适应逆境的心理能力——和情境意识——被定义为有效感知、处理和应对动态临床环境的认知能力——成为抵御职业压力有害后果的关键保护机制。证据表明，这两个因素可以在危机情况下保持护士的心理能力并防止功能障碍。然而，关于韧性和情境意识在缓解职业压力中的综合角色的研究很少。
因此，考虑到工作相关压力的广泛发生及其对工人健康的显著影响，本研究的目的是调查情境意识和韧性对阿瓦士医疗和教学医院护士职业压力的影响。我们选择这些医院的原因是阿瓦士由于人口密度、疾病负担、极端气候和系统压力呈现出高压力的医疗环境。其教学医院结合了临床服务和医学培训，增加了护士的工作量和决策需求。人员短缺和资源限制加剧了心理压力。这一环境为研究职业压力、韧性和情境意识提供了理想的真实世界背景。研究结果将为类似高压医疗中心的干预措施提供信息。
方法：伦理声明：在开始研究之前，已向参与者充分解释了本研究的过程，并表达了他们参与本研究的书面知情同意。他们被给予了在研究的任何阶段退出的选择。此外，研究过程中未包含未成年人。此外，本研究过程得到了塔比阿特莫达雷斯大学伦理委员会的批准，伦理代码为IR.MODARES.REC.1404.046。整个过程均按照指南和规定进行。
研究设计：采用描述性分析性横断面研究来调查情境意识和韧性对护士职业压力的影响。
参与者：由于缺乏具有相似目标和方法的先前研究，进行了一项试点研究以获得目标变量之间相关系数的初步估计。试点调查涉及30名护士，其人口统计特征与预期的研究人群相匹配。数据收集使用了一份全面评估所有三个研究变量的问卷。
获得的数据集通过皮尔逊相关性检验进行了分析，得出所检查指标之间的近似相关系数（r）为0.21。随后使用Cochran公式（公式1）进行样本量计算。在既定的相关系数（r = 0.21）、显著性水平（α = 0.05）和85%的检验效能下，主要研究所需的样本量估计为201名参与者。
样本量计算采用了以下统计参数：
$$:n=\frac{{\left({Z}{1-\frac{\alpha:}{2}}+{Z}{1-\beta:}\right)}^{2}}{{\left(\omega:\right)}^{2}}+3$$
(1)
其中相关系数的置信区间：\(:{\upomega:}=\frac{1}{2}{Ln}\frac{1+r}{1-r}\)
参与者是从包括神经科、泌尿科、CCU、ICU、肾脊柱科、血管造影科、内科手术科、心脏科、儿科、精神急诊科、心脏急诊科和急性中风科在内的各个医院部门随机选取的。采用分层随机抽样。
纳入标准包括至少一年的工作经验，无慢性身体疾病或公认的精神疾病史，且未长期使用特定药物。
随机抽样是一种基于概率的技术，其中目标人群中的每位符合条件的护士都有平等的被选中机会。选择此方法是为了尽量减少选择偏差，确保阿瓦士教学医院护士人群的代表性，并支持研究结果在类似高压临床环境中的普遍性。实施步骤如下：（a）抽样框架准备：首先，从医院人力资源部门获取所有符合条件的护士的完整名单。然后，仅包括具有≥1年经验的全职临床护士（根据纳入标准）进入研究。（b）随机选择过程：此后，为所有符合条件的护士分配唯一的ID号码。最后，使用SPSS v.25生成随机数。
研究参与者通过研究协调员接收协议信息。在同意参与后，参与者被要求完成知情同意文件。知情同意书通过研究协调员进行的面对面访谈收集。在下一步，问卷被分发给参与者。护士完成了纸质问卷。收集的数据随后进行了分析。
测量工具：数据收集采用了一份三部分的匿名问卷。人口统计信息包括年龄、教育、工作单位、工作班次和工作经验。
韧性：为了评估韧性，采用了Connor - Davidson韧性量表（CD - RISC，2003年）。该问卷已在各种研究中广泛使用和标准化。在Mohammadian和Khodabakhsh - Kolayi进行的研究中，报告的Cronbach's alpha分别为0.89和0.87。评分基于5点李克特量表，范围从“完全不符合= 0”到“几乎总是符合= 4”。总分范围为0到100，分数越高表示韧性越强。
工作压力：为了评估工作压力水平，采用了英国健康与安全执行局（HSE）的标准工作压力问卷。这份35项问卷包括七个子量表：需求、控制、同事支持、管理者支持、关系、角色和变化。Azad - Marzabadi及其同事对其有效性与可靠性进行了检验，研究结果表明HSE工作压力问卷是有效且可靠的，Cronbach's alpha为0.78。问卷使用5点李克特量表，范围从“从不= 1”到“总是= 5”。对第3、5、6、9、12、14、16、18、20、21、22和34项进行反向评分，“从不”得分为5，“总是”得分为1。最终得分经过调整，以确保较高得分反映较大的工作压力和紧张，而较低得分表示更好的健康状况、较少的压力和增强的安全性。总工作压力得分范围为35到175。出于分类目的，压力水平分类如下：低于52.5分表示无压力，52.5 - 87.5低压力，87.5 - 122.5中等压力，高于122.5高压力。
情境意识：使用Sneddon等人（2006年）的20项情境意识问卷来评估情境意识。为了评估问卷的有效性和可靠性，采用了Cronbach's alpha（α）和组内相关系数（ICC）。总体Cronbach's alpha为0.81，内部一致性为0.83。分散注意力、专注、准确性和预测等因素之间观察到很强的相关性，系数分别为0.76、0.83、0.72和0.82。因此，该问卷表现出可接受的有效性和可靠性。分数范围为0到80。
分析：在本研究中，统计分析包括两个主要部分：探索性分析（均值比较和整体相关性评估）和假设驱动分析（检查韧性、情境意识和职业压力之间的关系）。鉴于主要假设检验的数量有限（三项主要检验），认为无需进行多重检验校正。此外，验证性分析显示出了异常显著的显著性水平（p < 0.001），这大大降低了I型错误的可能性。
使用频率命令生成描述性统计，包括频率分布表和百分比、均值和标准差等度量。采用Kolmogorov - Smirnov检验来评估变量分布和正态性；当正态性假设被违反时使用非参数检验。对于组间比较，当方差齐性满足时，使用单因素方差分析（One - way ANOVA）比较多组间的均值。此外，当方差不相等时应用Welch检验，对于非正态分布的数据使用非参数Kruskal - Wallis检验。
对于两组比较，正态分布数据使用独立样本t检验。同样，对非正态分布数据应用Mann - Whitney U检验。使用皮尔逊检验对正态分布数据进行定量变量之间的相关性分析，并使用斯皮尔曼检验对非正态分布数据进行相关性分析。所有统计分析均使用SPSS 25版进行，图表使用Excel软件生成。
结果：本研究的结果表明，参与者的平均年龄为30.28±6.79岁，超过一半（56.2%）的年龄在25至30岁之间。此外，79.6%的参与者拥有学士学位。样本主要由女性（71.1%，n = 143）组成，而男性占25.9%（n = 58）。平均工作经验为6.72±5.68年，约一半的参与者工作年限少于5年（48.3%）。最常见的工作班次是晚班（44.8%），其次是早班（29.4%）和夜班（25.9%）。表1列出了各工作部门的参与者人数。韧性、压力和情境意识的平均得分分别为60.44±9.77、107.22±11.58和42.54±10.35。表1还提供了这三个指数的均值以及按人口统计变量分类的均值差异的显著性。研究结果表明，韧性平均得分在任何人口统计类别之间没有显著差异（p > 0.05）。然而，不同年龄段之间的情境意识有显著差异（p < 0.05），但在其他变量之间没有显著差异（p > 0.05）。统计上，韧性和情境意识得分在不同工作部门之间没有显著差异（p > 0.05）。相反，不同部门之间的工作压力差异显著（p < 0.05）。图1展示了不同工作组中韧性、工作压力和情境意识的指数。数据显示，男女之间的工作压力平均得分显著不同（p < 0.05）。工作压力在本研究中检查的其他人口统计变量之间没有显著差异（p > 0.05）。此外，进行了相关性分析以探讨韧性、工作压力、情境意识与年龄和工作经验等参数变量之间的关系，这些结果见表2。个体的年龄与工作经验和情境意识之间存在显著的正相关关系（p < 0.05）。工作经验与三个指数中的任何一个之间没有显著相关性（p > 0.05）。工作压力与韧性和情境意识指数之间存在显著的负相关关系（p < 0.01）。此外，情境意识和韧性指数之间显示出显著的正相关关系（p < 0.01）。表3显示了在不同压力水平下韧性和情境意识之间的相关性。
图1：不同职业群体中的韧性、工作压力和情境意识的平均值。
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在本研究中，考虑了韧性和情境意识作为工作压力的预测变量，并分析了回归模型。所得回归模型显著（p < 0.01）（表4）。
表1 按人口统计变量频率和这三个韧性、工作压力和情境意识指数的平均值。
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表2 人口统计变量、韧性指数、工作压力、生产力及其组成部分的相关矩阵。
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表3 不同工作压力水平的频率和在不同压力水平下按类别划分的韧性与情境意识之间的相关性。
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表4 韧性、工作压力和情境意识回归分析结果。
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讨论：护理职业在医疗卫生系统中是最具挑战性但也是最关键的职位之一，其特点是持续暴露于众多职业压力源。本研究的结果证实了这一观察，超过一半的受访护士表现出中等到高水平的职业压力。这种压力的高发率与先前的研究一致，强调了护理实践中固有的巨大心理负担。
现有文献已经确定了护士职业压力的多个决定因素。突出的促成因素包括：夜班和昼夜节律紊乱、患者护理交付的挑战、持续接触危重病人、体力要求高的任务（例如病人搬运/转移）、频繁的时间表修改、延长的工作时间。这些压力源共同加剧了护理专业人员的职业压力水平。
本研究揭示了职业压力与韧性和情境意识之间存在统计学上显著的反向相关性（p < 0.01）。这些发现表明韧性/情境意识与职业压力之间存在反向关系，与它们的保护作用理论一致（r = - 0.787 和 r = - 0.544，分别）。Yang 等人（2017年）的研究显示了护理学生中韧性和压力之间的负相关关系。此外，Mealer 等人报告说，韧性较高的护士表现出更强的管理关键情况的能力，这有助于维持他们的心理健康。
观察到的关联与理论模型一致，这些模型提出韧性调节情绪处理、问题解决能力和认知灵活性，尽管需要纵向研究来建立因果关系。Foureur 等人和 Lim 等人同样证明，通过三种关键机制，韧性训练干预可以有效减轻压力：（a）增强感知控制，（b）减少无助感，（c）提高自我效能。
作为一种关键的认知因素，情境意识有助于快速理解环境、准确评估威胁并在临床环境中及时做出决策。目前的研究表明，情境意识与职业压力之间存在显著的反向关系（p < 0.05），证实了Sneddon 等人和 Kiani 等人的先前发现。这种关联可能是通过降低环境模糊性的正面效应介导的——情境意识增强的护士体验到较低的工作相关紧张和焦虑水平。
有趣的是，我们的分析揭示了韧性与情境意识在压力水平依赖下的交互作用。虽然在极低或高压力水平下没有观察到显著的相关性（p > 0.05），但在中等压力水平下出现了一个适度的正相关（r = 0.403，p < 0.01）。因此，这些结果突显了韧性和情境意识在不同压力水平下可能不同地相互作用的潜力。这种模式表明，针对韧性和情境意识增强的干预措施在中等压力条件下表现出最佳效果，此时个体保留足够的心理能力来利用这些内部资源。这些发现与心理“崩溃点”模型一致，该模型提出应对资源仅在中等压力范围内保持有效性，在极端低和高压力阈值下会减弱。
多元回归分析产生了具有临床意义的结果，韧性和情境意识共同解释了职业压力79%的变异（R² = 0.79，p < 0.01）。这些结果表明，针对韧性和情境意识的干预措施可能有助于减少工作压力，正如我们在模型和先前研究中所建议的预测力一样。这种实质性的预测力使这些因素成为护士心理健康计划的关键干预目标。
这些发现得到了两个关键因素的支持。首先，临床经验有助于发展强大的心理模型，正如Endsley（1995年）的情境意识理论所提出的那样。其次，高级培训增强了护士的临床推理和决策能力。Zainol Fithri 等人（2022年）的经验研究进一步强化了这些观察结果，表明经验丰富的护士比经验较少的同行更有效地管理复杂的临床情况。这些因素共同突显了经验学习和结构化培训在加强护士的韧性和情境意识方面的重要性，最终支持他们减轻职业压力的能力。
人口统计分析显示，职业压力评分在性别和临床部门变量上存在统计学上的显著差异（p < 0.05）。部门压力水平显示出特别显著的差异：最高压力：内科手术（111.78±12.35），最低压力：神经科（91.5±2.38）。这些发现与记录部门特定压力模式的现有文献相符。Pflanz 等人同样确定了在高敏锐度部门，尤其是急诊设置中升高的压力，将其归因于过度的工作量需求和频繁的关键决策要求。这些发现的一致性已被最近的伊朗研究进一步证实。
分析显示，职业压力水平在性别上存在统计学上的显著差异（p < 0.05），男性护士表现出更高的平均压力评分（110.47±12.42），相对于他们的女性同事（105.91±10.99）。这些发现与Hazavehei 等人的先前研究一致，表明在压力体验中存在持续的性别差异。这种模式可能基于以下三个潜在解释：1 角色分化，其中临床职责和工作量分布的变化导致不平等的压力暴露；2 社会期望，包括性别特定的工作场所压力和职业要求；3 应对策略，因为先前研究表明性别之间存在不同的压力管理方法。这些因素共同突显了制定性别敏感干预措施的必要性，以应对护理中的职业压力。
分析显示，韧性评分与关键的人口统计变量（包括年龄、性别、工作经验、教育水平或临床部门）之间没有统计学上的显著关联（所有p > 0.05）。这些发现与Yu 等人的结论一致，即韧性主要受心理认知属性（如希望、感知控制和自我效能）的影响，而非人口统计因素。然而，Yu 等人的对比证据表明人口统计因素可能对韧性产生影响。这种差异可能归因于环境、组织和文化因素。
分析显示，情境意识在年龄方面存在显著差异（p < 0.05），在>30岁的护士中观察到最高的平均得分（46.1±8.53）。年龄与情境意识之间识别出统计学上的显著正相关（r = 0.151，p < 0.05）。这些发现支持Endsley（1995年）的理论框架，该框架假定工作经验促进了强大心理模型的发展，增强了在复杂临床环境中的情境理解和预测能力。Zairul Nizam Zainol Fithri 等人（2022年）进行的纵向研究提供了有力的实证证据，表明临床经验显著增强了所有认知处理水平的情境意识。教育水平分析显示没有统计学上的显著差异（p = 0.06），尽管拥有硕士学位的参与者表现出更高的情境意识得分（47.26±11.78）。这可能表明教育对认知知识和技能的潜在影响。在这种背景下，Daniel J. Pesut 的研究强调，在护理教育中使用OPT模型增强了批判性思维和情境意识。
结论：本研究的结果突显了应对护士职业压力的迫切需求。结果表明，超过一半的受访护士经历中等到高水平的职业压力，这与该领域的先前研究一致。此外，识别出多种增加压力的环境和个人因素——如不规则的轮班、苛刻的身体条件、复杂的工作场所关系和高工作量——强调了在临床环境中设计针对性干预措施的重要性。
本研究最重要的发现之一是两个关键因素——韧性和情境意识——在减轻职业压力方面的保护作用。统计分析显示，这两个变量共同预测了79%的职业压力变异，这一数字具有深远的实际意义。作为心理能力，韧性使护士在面对挑战性条件时能够更好地调节自己的情绪并适应危机。此外，作为认知技能，情境意识在澄清情况、预测结果和促进高效决策方面发挥着关键作用。这些因素与较低压力之间的紧密联系突显了它们作为干预目标的潜力。
此外，人口统计分析表明，性别和工作部门对压力水平有显著影响。男性护士和某些科室（如内科手术）工作的护士报告了最高的压力水平。这一发现强调了制定针对护士个体和职业差异的定制干预计划的必要性。
基于这些发现，建议在临床环境中实施增强韧性的心理赋能计划，包括：基于正念的练习、认知团体治疗课程和适应性应对策略培训。此外，应考虑通过临床决策研讨会、基于模拟的教育和反思性思维培训项目来提高护士的情境意识。
为了改善工作条件和减轻环境压力源，护理管理政策改革——如修订轮班安排协议、改善护士与患者比例和发展更具支持性的工作环境——起着至关重要的作用。最后，基于本研究结果，建议使用标准化评估工具持续监测职业压力，并优先为高风险群体（如重症监护护士和男性护理人员）提供心理支持。
本研究表明，尽管在护理中职业压力可能不可避免，但通过增强内部心理资源（如韧性）和认知技能（如情境意识），可以大幅减轻其负面影响。这些发现为开发有针对性的教育干预措施和组织政策修改提供了基于证据的基础。最终，这些措施可以显著改善护士的心理健康和患者护理质量。
尽管在设计和开展这项研究时尽了最大努力，但仍需承认几个局限性。首先，研究的横断面设计限制了我们建立所检查变量之间因果关系的能力；因此，在解释因果关系时应谨慎对待结果。其次，虽然测量工具是有效的且标准化的，但其依赖于自我报告的数据意味着它们可能受到反应偏差或感知不准确性的影响。第三，尽管采用了分层随机抽样以提高研究结果的普遍性，但研究仅在阿瓦士的教学医院进行，这意味着这些中心的独特环境或组织条件可能影响了结果。最后，缺少某些中介或调节因素——如人格特征或组织支持——可能影响对情境意识、韧性和职业压力之间关系的更全面解释。
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