图示：颈动脉斑块与卒中风险评估的传统与现代视角对比
传统视角（上图）展示颈动脉斑块导致重度狭窄的情形，此类狭窄传统上被认为与缺血性中风风险升高相关。相应的磁共振弥散加权成像显示急性脑梗死（箭头）。现代视角（下图）描绘了具有外向重构的颈动脉斑块，尽管斑块负荷较大，但狭窄程度较轻（<70%）。此类斑块特征表现为低衰减脂质富集区域、斑块内出血及表面溃疡，即使狭窄程度中等也可能引发栓塞性中风。先进成像技术现已能够识别超越单纯狭窄测量的斑块特征，从而预测卒中风险。
缺血性中风构成重大的公共卫生负担。传统观点认为颈动脉疾病仅占缺血性中风的7%至18%[1]。然而，这一估算基于"仅重度狭窄（通常≥70%）可引发中风"的前提[2]。当前临床实践规定，除非狭窄程度至少达50%，否则不将中风归因于颈动脉病变[3]。这些概念源于管腔狭窄程度与缺血事件直接相关的简化假设。
近期研究对此观点提出挑战（见图示）[4]。斑块形态、成分及炎症等因素比单纯狭窄严重程度更能预测栓塞风险。事实上，非狭窄性颈动脉斑块若具有高风险特征（如易损斑块），同样可能引发栓塞[5]。因此，传统管腔狭窄阈值未能涵盖大量仍面临显著中风风险的患者。这一概念有助于解释许多被归类为隐源性栓塞性卒中（ESUS）的缺血性中风病例——其病因可能包括心房颤动、卵圆孔未闭、主动脉弓斑块以及小血管或微血管疾病等多元因素。最新欧洲心脏病学会指南已承认颈动脉斑块结构与成分在解释不明原因缺血事件中的作用[3]。采用新近引入的颈动脉斑块报告与数据系统（Carotid Plaque–RADS）[6]进行风险分层，较传统狭窄分级更能提升卒中风险评估准确性，尤其适用于轻中度狭窄患者[7]。该标准化四分制评分系统从1分（风险最低）至4分（风险最高），旨在统一CT、磁共振及超声检查的报告标准，并与递增的卒中风险直接关联。在一项纳入1378名患者的回顾性队列研究中（平均随访57±25个月），Huang等学者[7]证实，将颈动脉斑块–RADS纳入狭窄分级可使首次卒中和复发卒中的净重分类改善率分别达到63.8%和47.8%（均P<0.001）。
这些发现具有重大临床意义。我们指出，若仅依据狭窄严重程度评估卒中风险，将导致大量携带高风险颈动脉斑块（虽未达重度狭窄标准但仍可引发缺血性中风）的患者被错误分类。此类风险误分类在临床实践和观察性研究中均引入显著偏见，几乎必然低估了颈动脉疾病对缺血性中风的实际贡献。
此问题影响深远。在流行病学研究中，颈动脉疾病的误分类导致数据偏差，未能充分反映其对缺血性中风的贡献。这种误表征影响公共卫生举措、资源分配及研究资金优先级。此外在临床实践中，治疗决策常取决于患者是否达到70%狭窄阈值，致使本应接受早期干预的高风险斑块患者（虽传统分类属低风险）错失机会。新兴数据表明，慢性炎症性疾病可加速颈动脉粥样硬化进程并增高卒中风险[8]。除强化降脂和血压控制外，靶向促炎细胞因子的辅助抗炎疗法可能通过直接调控血管炎症环境提供额外保护——但此假说需前瞻性试验验证。在此语境中，"干预"主要指循证的最佳药物治疗，而非阻塞性高风险斑块患者血管重建术的获益仍不确定。存在两条截然不同的干预路径：对重度狭窄患者适用既定介入策略；而对Carotid Plaque–RADS定义的非阻塞性高风险斑块患者，首要预防措施应包含生活方式调整、指南导向的高强度他汀治疗、抗血小板药物、血压与血糖控制及戒烟，而非血管重建[8]。事实上，当前强化医疗措施的有效性已对既往对比侵入性与药物管理的试验结果适用性提出质疑[9]。
与轻中度颈动脉狭窄相关的卒中风险误分类后果远超错失早期干预机会。由于未能关注更广泛的高风险人群（即具有高风险斑块但无重度狭窄者），现有预防工作过度聚焦于小部分患者，而忽视了可能规模更大的易受伤害群体。最严重的损失在于中风的一级预防。
高风险斑块在当前基于狭窄的评估模型下可能未被检出，从而隐匿进展。持续依赖狭窄程度作为斑块血栓并发症风险的唯一评估标准，将维持对斑块病理生理的简化认知，并阻碍医师采用现代方法评估其他关键病变特征。早期检出高风险斑块可促使患者进行生活方式调整、药物干预或更频繁的影像监测。目前，许多轻中度狭窄患者因风险误判而获得错误保证，无法受益于可能改变风险的综合管理。错失这一预防窗口很可能导致本可通过更积极诊疗避免的中风事件。此可能性同样需要临床终点试验验证。前瞻性研究应明确：对非阻塞性高风险斑块实施强化影像监测和早期干预能否降低卒中及其他血管事件发生率。重新思考颈动脉疾病所致卒中风险评估的现行范式是临床当务之急——视角转变不仅能通过扩大预防性干预适用人群改善患者预后，还将更准确揭示颈动脉疾病在缺血性中风中的作用。解决此分类偏见或将显著改变卒中预防与治疗格局，降低全球缺血性中风负担。
我们主张采用斑块特征导向的风险分层作为传统狭窄阈值的补充而非替代。尽管狭窄严重程度仍是决定手术干预的关键指标，我们建议建立统一框架：对阻塞性与非阻塞性斑块均采用Carotid Plaque–RADS或等效方案进行系统评估，以定制医疗干预强度和监测频率。此方法超越了单纯关注狭窄百分比的局限，通过直接靶向栓塞和血栓风险的生物学驱动因素，识别出传统分类中被误标为低风险的高危个体。过去，技术及概念局限阻碍了颈动脉斑块的无创体内研究[2]。当前技术已能对动脉粥样硬化疾病进行更详尽且具临床指导价值的分析。尽管CT、磁共振和超声各自擅长检测不同易损斑块特征——CT血管造影快速可视化钙化和溃疡但难以识别脂质核心；磁共振序列对出血和纤维帽完整性的对比度更佳，但需耗时的专业扫描；超声可实时评估新生血管和纤维帽硬度，但易受操作者及声窗影响——但光子计数CT现已能无创检测斑块内出血[9]。
然而，这些技术能否应用于临床实践？斑块检测成像技术是否超出普通社区医疗机构的能力范围？事实上，现代成像技术借助当前广泛可用的设备即可便捷识别并表征颈动脉斑块。在高收入国家，限制更多源于认知而非实操层面。人工智能辅助的微型化及解读技术进步将有助于消除资源匮乏地区实施斑块评估的障碍。此外，现有分类系统已能有效跨成像技术对颈动脉事件相关风险进行分层[6]。
总之，轻中度狭窄患者卒中风险的误分类影响深远，涵盖错失早期干预机会、阐明ESUS病因、纠正医疗资源错配以及改善患者预后等多方面。
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