我们饶有兴致地阅读了Shah等人发表的RIVAWAR（急性心肌梗死后急性左心室血栓中利伐沙班与华法林比较）试验。尽管研究者通过开展迄今为止规模最大的随机试验之一，解决了利伐沙班与华法林在心肌梗死(心梗)后左心室血栓(LVT)抗凝治疗中的重要临床问题，并提供了宝贵数据，但我们希望指出该研究与现有文献相比存在的一些问题和差异。
首先，该试验入组数据所暗示的左心室血栓发生率异常高。RIVAWAR是一项单中心研究，在约30个月内招募了261名心梗后左心室血栓患者。即使在经皮冠状动脉介入治疗时代中的高风险心梗人群中，报道的左心室血栓发生率估计也仅为5%至15%左右。RIVAWAR的招募率表明急性左心室血栓的发生率远高于以往观察结果，这引发了过度诊断或患者群体风险异常高的可能性，可能会限制研究结果的普遍适用性。澄清所筛查的总心梗人群数量和使用的诊断标准，将有助于评估该患者群体对典型心梗后患者群体的代表性。
其次，该试验在单中心环境下采用了2:1的随机化分组，不平衡的分组可能导致潜在偏差。即使基线特征看起来大致相似，缺乏分层随机化可能会限制检测疗效和安全性终点差异的统计效力。此外，仅报告了符合方案集分析，而没有意向性治疗分析，这可能破坏随机化所产生的平衡数据，引入选择偏差、混杂因素风险，并最终高估治疗效果，而这一效果在该高风险人群中是至关重要的。
第三，鉴于左心室血栓的诊断和随访完全依赖于同一中心解读的经胸超声心动图(TTE)，且未使用对比剂或盲法解读，左心室血栓溶解评估的准确性存疑。非对比增强TTE敏感性有限，会漏诊超过40%的左心室血栓。如果没有确认性的心脏磁共振检查或至少对比增强TTE，微小的持续性血栓可能被忽略，从而高估报告的溶解率。此外，非盲法图像解读可能引入潜在的检测偏差。这些影像学和盲法限制应被承认，因为它们影响了对报告结果的信心。最后，RIVAWAR试验报告了两组3个月血栓溶解率出人意料地高（>95%），远超先前研究的结果，即使使用三重疗法（75%至80%）。尽管研究者将这些高溶解率归因于早期治疗启动和更年轻、血管再通的患者群体，但该试验的短期随访期和对非对比增强TTE的依赖使结果的普遍适用性值得怀疑。
尽管存在这些局限性，RIVAWAR试验仍提供了宝贵见解，表明利伐沙班在心梗后左心室血栓治疗中可能与华法林同样有效，两者都取得了令人印象深刻的高3个月溶解率。然而，前所未有的左心室血栓溶解率，加上前述某些设计限制以及与先前研究的差异，凸显了谨慎解读的必要性。独立的多中心重复研究，使用标准化的影像学方法如对比增强TTE或盲法评估的心脏磁共振、延长随访期以及意向性治疗分析，将有助于更清晰地定义左心室血栓治疗的最佳持续时间和方法。
【全文结束】
