摘要
目标
急诊科（ED）过度拥挤是一个全球性问题，带来了显著的负面后果，包括增加患者死亡率。救护车分流（AD）有时被用作暂时缓解急诊科过度拥挤的干预措施，但无论是对需要转向其他目的地的紧急医疗服务（EMS），还是对延误治疗的患者，其负面影响尚未有定论。此外，没有明确的操作指南来最佳实施AD。本范围审查的目标是整理并组织关于分流和避免分流措施对紧急医疗服务（EMS）和患者结果影响的同行评审文献。
方法
在各种数据库中进行了系统的全面搜索，以识别相关研究。搜索了Medline、Embase、CINAHL、Psychinfo、Cochrane和ClinicalTrials.gov数据库。还搜索了在线ACEP和NAEMSP门户网站。纳入的研究讨论了在急诊科过度拥挤背景下报告EMS或患者结果的AD。还报告了为减少AD而实施的干预措施的效果。两名独立审稿人筛选了文章，并在出现分歧时达成共识。
结果
在10,061条记录中，95篇论文符合纳入标准并对结果做出了贡献。其中51篇为观察性研究，16篇为模拟研究，15篇为干预研究，10篇为描述性研究，2篇为系统综述，1篇为混合方法研究。12篇文章报告了负面的EMS结果，相比之下仅有2篇文章报告了中性或正面的EMS结果。19篇文章报告了负面的患者结果，而9篇文章报告了中性或正面的结果。34篇文章报告了尝试减少分流的干预措施，发现避免分流整体上有积极结果。只有7篇文章研究了分流的定性效果。
结论
关于AD对EMS和患者结果的影响尚无确凿证据。31篇文章报告了负面的EMS或患者结果，11篇文章报告了中性或正面的结果。然而，减少或避免分流的措施在避免分流时显示出整体积极的趋势。需要更多研究来确定标准化结果指标的确切效果。定性结果也未得到充分报道，应进一步研究以确定对工作人员和患者的心理影响。
引言
急诊科（ED）过度拥挤是指急诊服务需求超过了急诊科、医院或两者可用资源的情况。这是一个日益在全球许多国家遇到的全球健康威胁。过度拥挤已被证明会增加不良结果和患者死亡率的风险，并降低护理质量，表现为运输和治疗延迟的增加。由于救护车分流和患者等待时间增加导致患者逃离的情况也有报道。因再就诊和住院次数增加而导致的潜在财务影响也使医疗成本上升。对于急诊科工作人员而言，过度拥挤也被认为是导致工作满意度下降和人员流失的原因之一。
已经提出了多种应对急诊科过度拥挤的干预措施，但结果不一。这些措施包括在急诊科层面增加资源和人力，或针对加快出院替代方案的措施。全院实践以改善工作流程和流动效率，以及使用过度拥挤评分和模拟建模进行操作研究。一种常被提及的过度拥挤措施是救护车分流（AD）或绕行。尽管一度被认为是解决急诊科过度拥挤的合理方案，但新兴文献开始质疑其益处。鉴于现有大量关于AD的文献，深入研究AD的效果将至关重要，以确定继续这种做法的可行性。
AD是急诊医疗中广泛实施的策略，但其定义仍模糊且在不同场景下应用不一致。AD最早由Lagoe和Jastremski于1990年提出，作为减少急诊科过度拥挤的策略。少数可用定义之一由美国国家紧急医疗服务医师协会（NAEMSP）提供，定义为“当最近适当设施宣布由于缺乏正常可用资源无法接收患者时，迫使救护车寻求其他医院目的地”。美国急诊医师学会（ACEP）也为AD制定了指南，指出“医院资源，包括急诊服务，偶尔可能不堪重负，无法提供最佳的患者护理”。其核心在于，由于前者的关闭，进入的救护车从最近的急诊科被重新引导到其他设施。然而，其实际应用往往超出这些情景。在某些情况下，AD可能是由于患者或家属要求在其他设施接受护理，或医院无法照顾特定类型的患者，从而进一步复杂化了定义。
2003年，美国估计有501,000次分流实例。2009年，美国国家医院门诊医疗调查的一项更近期调查显示，33%的急诊就诊发生在过去一年中曾有过AD的急诊科。在珀斯，2001年至2002年间总AD小时数增加了74%。分流的理由是将患者分配到能力更强的医院，以便在高峰期提供更好的医疗服务。反之，在大急诊科不堪重负时，患者会被分流到利用率较低的急诊科。
然而，最近的证据引发了对AD对紧急医疗服务（EMS）资源可用性和患者护理延误带来的潜在下游影响的关注。Pham等人在2006年进行了最近一次关于AD的系统综述，显示EMS转运时间增加但患者死亡率没有增加。尽管如此，作者承认关于AD对EMS资源利用和以患者为中心结果影响的证据不足。全面了解分流对EMS系统和患者效果的影响，对于指导是否继续采用分流政策决策至关重要。
随着AD越来越多地被用作过度拥挤缓解措施，文献中也报道了避免AD的干预措施，并伴随旨在减少长时间分流持续时间和后果的不同协议变化。某些社区报告了完全禁止的成功实施。了解这些策略的结果将为其他急诊科在系统层面考虑变革提供参考。
据我们所知，没有最近的报告涵盖所有相关的AD方面。这些研究要么关注EMS结果，要么关注患者结果。最被忽视的部分是EMS人员的心理影响。综合所有结果的方法将提供对分流影响的整体理解。同样，采取预防分流措施的汇编也将间接了解避免分流如何潜在影响两种结果。因此，本范围审查旨在整理急诊科过度拥挤背景下的现有证据，特别关注这些影响。
方法
选择标准
符合条件的文章：1）在急诊科过度拥挤背景下考虑AD；2）报告EMS或患者结果。包括前瞻性及回顾性研究，无论定量或定性设计均符合条件。排除意见文章、信件、社论或评论。排除在灾难或大规模伤亡情况下检查分流的研究，以及仅关注非陆路运输或经济效应的研究。还排除了专门研究农村急诊科的研究，以确保特征和关注问题的同质性。
搜索策略
我们在咨询图书管理员后对医学文献进行了全面搜索，以识别所有相关研究。搜索词经过细化并在PubMed、EMBASE、CINAHL、PsychInfo、Cochrane图书馆中进行搜索（见补充材料，附加文件1，搜索策略和术语说明）。还在clinicaltrials.gov网站上搜索了正在进行的试验。还通过NAEMSP和ACEP在线门户搜索了摘要。最后，手工搜索了所有已识别文章的参考文献。搜索从起始时间至2023年8月31日止。非英语论文被排除在外。
研究选择
两名审稿人独立进行了初步资格筛选。然后识别出可能相关的全文文章。在初步和全文筛选过程中出现的分歧通过共识解决。数据提取采用了相同的方法。
数据收集过程
我们开发了一个数据提取表单（见补充材料，附加文件2，数据提取表单）并进行了相应调整。记录的信息包括研究特定信息：作者、发表年份、数据收集年份（如有）、研究目标、研究设计、研究背景、样本量（如有）和发表年份。我们将研究结果根据EMS相关结果、患者相关结果或基于干预措施的结果呈现。每篇文章由两位作者（MOJH、BJWL、MABMZ）独立提取数据项。第三位作者检查了提取的数据，并通过讨论解决分歧。
协议
本范围审查按照系统评价和荟萃分析的首选报告项目（PRISMA）指南进行并报告（见补充材料，附加文件3，PRISMA清单）。未在在线平台上注册正式协议。未进行批判性评估。
结果
图1中的PRISMA流程图提供了搜索过程的可视化表示。通过PubMed、EMBASE、CINAHL、PsychInfo、Cochrane图书馆和clinicaltrials.gov及非数据库来源（美国急诊医师学会、国家EMS医师协会门户）共识别出10,061篇文章。去除重复项和全文资格筛选后，识别出83篇文章。手工搜索又选择了12篇文章，最终共有95篇文章纳入本综述。
图1
PRISMA流程图
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AD定义
AD缺乏统一和标准化的定义导致政策、实践和研究中存在显著差异。建立共同定义对于确保一致应用和更好地评估其对患者护理和系统效率的影响至关重要。在参考少量可用定义和因素的基础上，我们在图2中展示了一个概念框架，重要AD概念可以纳入一个完整的定义，以全面理解涉及的因素。解释包含一个常见条件，即在某些时间点由于各种推动力依次产生的运动。因此，一个可能的定义是_救护车在到达现场之前必须绕过最近的适当急诊护理设施的情况，由于过度拥挤_。
图2
用于定义AD的概念组织
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研究特征
表1概述了纳入文章的特征，图3提供了地理分布的总结。在识别出的95项研究中，大多数是观察性研究。识别出16项模拟研究和15项干预研究，其中1项结合了观察性和模拟研究。2篇综述文章符合纳入标准，并纳入本范围审查。图3显示，大部分文章来自美国，其次是加拿大和澳大利亚。
表1 纳入研究的特征
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图3
研究的地理分布
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文章分布
参考图4，大部分文章来自美国，第一篇文章于1990年发表。相比之下，亚洲的第一篇相关文章直到2015年才出现。在2006年第一篇系统综述发表后，文章数量略有减少。
图4
本范围审查中涉及AD的文章的地理空间分布
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专注于AD对EMS结果影响的研究主要关注关键时间间隔的问题。表2和表3显示了AD对EMS结果的影响，12篇文章报告了负面的EMS结果。最常报告的恶化时间是增加的转运时间间隔。AD经常导致更长的转运时间，6篇文章突出显示转运延误范围为1.7至7分钟。这种增加的旅行时间是由于需要运输到更远的医院。多项研究还报告了总体上增加的院前时间，这可能会产生连锁反应，导致系统响应间隔的延迟。三篇文章指出超过30分钟的长时间卸载时间（“堆积”）是一个重大问题，这会进一步损害救护车资源，并导致接听后续呼叫的能力降低。
表2 EMS结果摘要
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表3 患者结果摘要
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相反，只有两篇文章报告了分流带来的中性或积极的EMS结果。这些研究发现，即使实施分流，系统响应、转运时间和患者周转时间也没有显著差异。一项研究强调了通过减少现场时间达8.2%的改进。这一减少可能是由于运营效率的提高，但并未充分探讨根本原因。
19篇文章报告了负面的患者结果，其中包括增加的死亡率是最常报告的负面结果。总共7篇文章报告了持续超过12小时的分流导致死亡率增加高达35%，在因无法及时获得关键护理服务如导管实验室而显现出黑人患者死亡率较高的种族差异。7项研究报告了中性结果，2项研究发现了AD的积极影响。尽管有分流，一些研究报告死亡率或入院率没有显著差异。正面结果体现在减少死亡率和床位占用情况上。
大量文章探讨了为避免分流而实施的干预措施的效果，如图5所示。根据输入、处理和输出模型对AD缓解措施的效果进行分类，每个方面都涉及急诊科运营的不同部分。输入导向策略主要通过各种方式控制进入急诊科的患者流量（步行入院、救护车送入、初级保健转诊）。这些包括分流禁令和负载重新分配措施，将救护车流量转移到负担较轻的设施。尝试减少或禁止分流的方法是最常见的干预形式，共有8篇文章报告了各种组合。成功实施完全分流禁令的研究显著减少了分流小时数并改善了整体患者结果，例如减少了未经看诊离开的患者数量。17篇文章集中在减少进入急诊科的流量，占实施干预措施的大多数。
图5
根据ED流量影响分类的分流缓解措施文章摘要。具体避免分流的措施根据措施对ED操作的输入-处理-输出模型的影响进行分类
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处理措施致力于提高急诊科内部的患者登记速度和效率。这些策略包括在分诊处部署医生和扩大急诊科容量。虽然一些文章指出，医生领导的分诊可以减少分流小时数，但其他文章发现分流结果没有显著变化。然而，扩展急诊科空间或增加急性护理单元等干预措施有助于减少分流小时数并提高急诊科内的患者流动。
输出措施侧重于提高急诊科的患者出院或转入其他医院科室（如重症监护病房ICU）的能力。成功的策略，如实施主动床位管理和全容量协议，显著减少了分流小时数并改善了患者住院时间（LOS）。然而，一些输出导向的干预措施，如针对全院范围的做法，虽然仍减少分流持续时间，但在某些领域报告了权衡，如LOS增加。5篇文章采取了更为全面的方法，着眼于如何同时改善处理和输出的差距。所有这些措施都展示了减少AD发生的成功。
文献空白
审查结果中发现的一个显著差距是缺乏探讨受分流影响的EMS人员、医院工作人员和患者的体验的定性研究。只有7篇文章研究了分流的定性影响。
作为数据提取的一部分，我们最初试图收集分流触发器作为审查的子主题。然而，我们发现文献中有很大异质性，许多文章使用主观标记。只有反复出现的急诊科过度拥挤问题成为促使医院采取分流的主要标准。
讨论
分流概念框架
从救护车派遣到医院到达的关键时间节点缺乏分解是一个挑战。剖析AD可能发生的主要时间节点对于识别运营效率低下和实施有针对性的干预措施至关重要。在图6中，我们展示了AD可能发生的四个关键节点：到场前、离场前、前往医院途中和到达医院后。还根据审查结果展示了相应的EMS、患者和EMS人员结果的负面影响。负面EMS结果在离场到医院到达期间的转运时间增加以及到达医院后的卸载和周转时间延长时可见。患者结果的负面影响表现为离场到医院到达期间患者焦虑增加和到达医院后无法及时获得心脏干预。EMS人员的负面结果是定性的，从到达现场到到达医院期间发生。采用这种结构化方法将为分流对紧急护理的影响提供清晰的认识，并指导制定标准化、基于证据的政策以有效管理AD。
图6
已知AD对EMS、患者和EMS人员结果影响的概念流程图，按关键时间节点分类
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研究分布
参考图4，第一篇系统综述于2006年发表，全面评估了AD对EMS转运时间和患者结果的影响。虽然发现EMS时间增加，但对患者死亡率没有显著影响。这可能导致人们认为围绕分流的关键问题已得到解决，减少了后续研究的动力。此外，研究人员可能已将重点和优先事项转向考察除分流之外的管理过度拥挤的替代策略。
在我们的本地环境中，分流也是一种为缓解过度拥挤而采用的临时解决方案。搜索未找到我国相关的AD影响文章。在考虑其对我们小国的相关性时，应考虑地理和医院间距离差异。然而，审查结果有助于了解潜在结果，因此在采用分流时需要谨慎和适度。
EMS和患者结果
我们对AD结果的讨论揭示了其对EMS和患者结果影响的几个关键见解。需要提到的一个主要限制是没有统一的患者相关AD结果测量方法，使得报告患者相关结果极为困难。此外，报告的数据是对分流小时数的推断关联，要么报告ED或医院级别的总体结果，这可能会夸大负面影响。例如，在美国，EMS或医院无需报告被分流的患者。建议考虑要求EMS和医院识别被分流的患者及其相关结果，而不是分流时间段。
大多数证据表明，AD与EMS效率的不利结果相关，特别是在转运时间和卸载延迟方面。多项研究表明，分流通常需要更长的行驶距离，导致患者转运期间延误1.7至7分钟。这些延迟会产生累积效应，影响EMS资源对后续呼叫的可用性。此外，分流导致延长的卸载时间，进一步减少了EMS应对新紧急情况的能力，这可能会加剧区域响应时间并延误护理交付。尽管多数研究报道了AD对EMS效率的不利影响，但也有一些实例显示中性或略微正面的结果，这可能受到特定运营环境或效率的影响。总体趋势凸显了谨慎管理和限制使用分流的重要性，以避免引入系统性延迟。
AD对患者结果的影响反映了在EMS表现中看到的令人担忧的趋势，但表现出更加复杂的情况。审查发现，分流可能增加患者不良结果的可能性，包括更高的死亡率，尤其是在分流持续较长时间的情况下。几篇文章强调，当分流超过12小时时，死亡率可上升多达35%，在因无法及时获得关键护理服务如导管实验室而显现出黑人患者死亡率较高的种族差异。然而，相当数量的研究也报告了中性或正面的结果，例如在危重患者被重新定向到专科创伤中心时死亡率降低。这些发现突显了分流与患者结果之间关系的复杂性，表明分流的背景和管理在其影响中发挥了重要作用。
AD缓解策略
审查还强调了旨在减少或消除AD的策略的有效性。在圣地亚哥和萨克拉门托等地实施的分流禁令和协调的区域努力显著减少了分流小时数并改善了整体EMS和患者流动。我们的审查显示，减少或禁止分流不仅可行，还能带来积极结果，强调了协调区域努力和医院容量扩展的重要性。在难以实施AD禁令的服务或地区，拥有明确的分流触发机制将确保资源和负荷的更公平分配。此外，诸如在分诊处部署医生或在医院内实施全容量协议等干预措施已被证明能减少分流小时数，表明医院内部管理可以显著影响分流的频率和持续时间。技术形式的使用，如模拟建模或工作评分预测器，也在文献中进行了研究。这种模拟已被用于研究各种分流政策的效果以及尝试识别触发器。整合更多的健康技术解决方案有助于改善协调和患者护理交付。
未来研究
定性数据的缺乏是审查结果中的一个显著特点。虽然一些研究收集了患者满意度和EMS工作人员对分流看法的数据，但对EMS人员的更广泛心理影响——如压力和倦怠——仍未得到充分研究。了解这些定性方面可以为员工提供更好的支持机制，并在分流期间改善患者的护理体验。
尽管ACEP提供了激活分流的总体指南，但没有国际客观标准可供采用或获取。这使得提取数据和从来源得出关于分流原因的结论变得极其困难。进一步研究标准化标准或达成共识以激活分流将有助政策制定者考虑采纳。
研究设计和结果度量的显著变异性使跨研究比较变得复杂。未来研究应集中于通过使用标准化标准评估AD效果的前瞻性研究来解决这些差距。制定和测试结合定量结果（如时间间隔和患者死亡率）和定性数据（如员工反馈和患者体验）的框架将是有益的。此外，探索分流减少策略的长期影响及其与卫生技术（如患者流动预测模型）的整合，有助于完善EDOC管理的最佳实践。
局限性
我们的范围审查有几个局限性。首先，只纳入了英文文章，这可能排除了一些重要的外语文章。
其次，许多研究本质上是观察性和回顾性的，这限制了对因果关系得出明确结论的能力。仿真建模也基于现有数据进行，但同样难以确定其在现实世界中的影响。这突显了未来研究中需要更标准化的研究方法和结果指标。
第三，由于我们的研究目的是进行范围审查，未进行偏倚风险评估或元分析。
第四，在我们设计的搜索策略中，我们承认可能未能全面包含所有可用的定性研究。
第五，正如前面提到的，许多纳入的研究缺乏个别分流实例的具体原因（如容量与专业需求）的细粒度细节，限制了更深层次的分析。
最后，大多数文章来自急诊和医疗景观多样化甚至在区域内也不同的美国。这可能会影响向发展中国家或不具有类似土地地理或医疗实践的国家推广的适用性。然而，纳入的研究主要集中于城市院前设置，因此发达国家可能面临类似的挑战和问题。鉴于筛查了大量文章，审查应该足够全面以提供分流结果的准确画面。
结论
总之，虽然AD可以作为缓解ED过度拥挤的临时解决方案，但尚无确凿证据证明其效果。然而，其对EMS效率和患者结果的关联风险表明应谨慎使用。成功减少或消除分流的干预措施展示了积极的结果，强调了协调区域努力和医院容量扩展的重要性。进一步评估AD对受影响员工的定性影响也是必要的，以了解其心理影响。应采用普遍标准化的AD定义以提供更大的清晰度来推动研究和政策实施。展望未来，包括政策开发、研究方法标准化和更多关注受影响利益相关者体验在内的多方面方法将是优化AD作为应急管理策略使用的关键。
(全文结束)
