急性脑梗死伴偏瘫患者的诊疗方法
立即评估气道、呼吸和循环，在到达后25分钟内获取非增强CT以区分缺血性和出血性卒中，如果患者在症状出现后4.5小时内就诊且符合资格标准，则开始静脉溶栓治疗，使用阿替普酶0.9 mg/kg。
急诊科紧急评估
初步稳定与生命体征参数
- 进行快速ABC评估，识别危及生命的气道阻塞、呼吸功能障碍或血流动力学不稳定
- 持续监测血氧饱和度，如果饱和度低于92%，提供2-3 L/min的辅助氧气
- 适当安置患者体位：若无缺氧或误吸风险，保持头部平放（0度）以最大化脑血流；若存在误吸风险、颅内压增高或呼吸功能障碍，则将头部抬高25-30度
- 保持患者禁食，直到正式评估吞咽能力，因为偏瘫常伴有吞咽困难
神经系统检查
- 使用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)进行标准化神经系统评估，量化卒中严重程度和局灶性缺损，认识到偏瘫通常表示大脑中动脉供血区梗死导致的前循环受累
- 记录具体缺损：运动无力模式、感觉变化、视野缺损、语言障碍和意识水平
- 评估癫痫活动，因为大面积皮层卒中引起的偏瘫可能并发癫痫
生命体征监测
- 记录心率和心律、血压、体温、血氧饱和度和水合状态
- 对于溶栓候选者：在给予tPA前，使用拉贝洛尔、硝酸甘油软膏或尼卡地平静脉滴注将收缩压降至<185 mmHg，舒张压降至<110 mmHg
- 对于非溶栓候选者：仅在收缩压>220 mmHg或舒张压>120 mmHg时降低血压，因为积极降压可能加重脑缺血
- 对发热>37.6°C使用对乙酰氨基酚治疗，因为高热会恶化预后
紧急诊断检查
神经影像学（优先级#1）
- 立即获取非增强CT或MRI（目标：到达后25-45分钟内），以区分缺血性和出血性卒中
- 在初始CT的同时进行从主动脉弓到颅顶的CT血管造影(CTA)，以识别适合血管内取栓的大血管闭塞
- 即使CT显示大脑中动脉供血区>1/3区域明显低密度，也不应推迟静脉tPA治疗，因为这会增加出血转化风险
- 由具有神经影像学经验的医生在45分钟内完成影像学解读
实验室检查（不应延误影像学检查）
- 立即抽取急性血液样本，但在影像学检查或治疗前不应等待结果，除非临床怀疑存在出血异常、血小板减少症或已知使用抗凝剂
- 基本实验室检查包括：电解质、血糖（排除低血糖作为卒中模拟症）、全血细胞计数(CBC)含血小板、凝血研究（INR，aPTT）、肌酐、eGFR和肌钙蛋白
- 对于使用华法林的患者，溶栓决策前需要INR结果
心脏评估
- 获取12导联心电图(ECG) 以检测心房颤动、急性冠脉综合征或结构性心脏病，但如果患者血流动力学稳定，可在溶栓决策后进行
- 启动24-72小时的持续心脏监测，以检测阵发性心房颤动
- 推迟胸部X光检查，除非有急性心脏或肺部疾病；不应延误急性治疗
急性再灌注治疗
静脉溶栓治疗
- 在症状出现后4.5小时内，对符合条件的患者给予静脉阿替普酶0.9 mg/kg（最大90 mg），其中10%作为推注，其余在60分钟内输注
- 即使症状轻微或迅速改善，也不应推迟溶栓治疗，因为偏瘫代表致残性缺损
- 禁忌症包括：无法将血压控制在目标水平、CT显示大脑中动脉供血区>1/3区域明显低密度，或凝血功能障碍
血管内取栓术
- 考虑对大血管闭塞患者进行机械取栓，发病≤6小时（或在特定患者中可延长至24小时，需有良好的影像学表现）
- 在安排转运进行血管内治疗时，不应延误静脉tPA
抗血小板治疗
- 在缺血性卒中发作后48小时内开始阿司匹林160-300 mg/天
- 对于溶栓患者：tPA后24小时内暂停阿司匹林、氯吡格雷、肝素和华法林，然后开始抗血栓治疗
急性监测和并发症管理
神经系统监测计划
- 对于溶栓患者：溶栓后2小时内每15分钟进行一次神经系统评估和生命体征检查，然后6小时内每30分钟一次，再然后16小时内每小时一次（总计24小时）
- 对于非溶栓患者：在ICU中每小时进行神经系统检查，或在非ICU环境中至少每4小时一次
- 在tPA后24小时进行重复CT或MRI监测出血转化，在开始抗凝剂或抗血小板治疗前
脑水肿管理
- 预计大面积半球梗死引起的偏瘫后3-5天脑水肿达到高峰
- 如果出现颅内压增高迹象，考虑使用甘露醇0.25-0.50 g/kg静脉注射每6小时一次，尽管常规使用的证据有限
- 在恶性大脑中动脉梗死引起的偏瘫后48小时内进行外科减压性半颅切除术可降低死亡率，尽管幸存者有严重残留缺损
癫痫管理
- 仅在癫痫不是自限性时进行治疗，使用短效药物如静脉劳拉西泮
- 不要使用预防性抗惊厥药物，因为它们可能损害神经恢复并与更差的预后相关
- 对于反复发作的癫痫：根据标准方案启动维持抗惊厥药物治疗
早期康复和并发症预防
活动能力和体位
- 在医学状况稳定后尽快开始早期、短时间、频繁的活动，以预防并发症
- 每天对偏瘫肢体进行拉伸，预防挛缩，并教导患者和家属正确技术
- 每天将偏瘫肩关节置于最大外旋位30分钟，预防肩关节挛缩
- 使用支持性设备和吊带，预防肩关节半脱位
- 夜间使用静止踝关节夹板，预防偏瘫肢体踝关节挛缩
误吸和吞咽困难预防
- 在允许口服摄入前，使用床边吞咽评估或录像荧光吞咽检查评估吞咽功能
- 当存在显著偏瘫时，让患者侧向患侧，以促进沟通并预防误吸
- 如果吞咽功能受损，插入鼻胃管或鼻十二指肠管用于喂养和给药
静脉血栓栓塞预防
- 将早期活动作为主要预防策略
- 如果没有禁忌症，应用间歇性气动压缩装置，作为常规护理的补充
- 保持充足的水分，并在溶栓后清除后考虑使用阿司匹林
压力性损伤预防
- 使用Braden量表进行定期皮肤评估
- 定期翻身，减少皮肤摩擦，提供支撑表面，保持良好的皮肤卫生，并确保充足的营养和水分
- 在活动能力恢复前使用特殊床垫和轮椅坐垫
认知和情绪评估
- 早期筛查抑郁症，因为它发生在高达三分之一的缺血性卒中患者中，并损害康复
- 使用验证工具（4AT或CAM-ICU）评估谵妄，避免使用镇静药物，调节睡眠/觉醒周期，并促进早期活动
- 提供认知刺激，并考虑让家属陪伴患者以帮助定向和安全
处置和持续护理
卒中单元收治
- 在到达医院24小时内将所有卒中患者收治到专门的卒中单元，因为卒中单元护理与普通内科病房相比，显著降低死亡率（OR 0.76）、死亡或机构化（OR 0.76）以及死亡或依赖（OR 0.80）
需避免的关键陷阱
- 切勿在未完成诊断评估、功能评估、二级预防治疗启动和持续管理计划的情况下从急诊科出院
- 切勿在等待实验室结果时延误影像学检查或急性治疗，除非存在特定临床指征
- 切勿跳过血管成像，因为CTA可识别在发病后24小时内受益于血管内治疗的大血管闭塞
- 切勿忘记血糖检测，因为低血糖是唯一需要立即排除的卒中模拟症
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