欢迎收看《神经病学更新》。我是安德鲁·威尔纳博士，今天我将回顾静脉注射阿替普酶后颅内出血的几个重要事实。
1996年获FDA批准的静脉注射阿替普酶（即组织型纤溶酶原激活剂；tPA）是急性缺血性中风的标准治疗方案，需在发病后3至4.5小时内给药。尽管颅内出血风险限制了tPA的应用，但实际风险因患者特征和出血类型而异，范围在2%至7%之间1。
出血分类
出血可依据放射学表现分类为：出血性梗死1型（小片状瘀点）；出血性梗死2型（融合性瘀点）；实质性血肿1型（占梗死区<30%）；实质性血肿2型（占梗死区>30%且伴显著占位效应）；以及梗死外血肿（远离梗死区域的远隔血肿）。
基于55项研究的系统评价与荟萃分析，症状性颅内出血的危险因素包括：高龄、卒中严重程度高、基线血糖升高、高血压、充血性心力衰竭、肾功能损害、糖尿病、缺血性心脏病、心房颤动、基线使用抗血小板药物、脑白质疏松症、影像学显示急性梗死及MRI检出微出血。
临床实践
总体而言，tPA治疗的获益通常大于出血风险。若患者符合纳入和排除标准，不应拒绝使用tPA。
出血风险增加源于tPA触发纤溶酶激活，导致交联纤维蛋白降解为纤维蛋白降解产物及逆转剂。再灌注损伤和血脑屏障破坏也可能加剧症状性颅内出血风险。
约半数症状性颅内出血发生于治疗后10小时内，其余在36小时内发生。36小时后出现的颅内出血通常与tPA无关。
当前方案包括24小时重症监护监测及后续颅内影像检查，以助于检出颅内出血。任何神经功能恶化均应触发神经影像学检查以排查颅内出血。溶栓后出血的治疗涵盖心血管及呼吸支持、血压管理、神经功能监测、预防血肿扩大、控制颅内压升高及癫痫控制。
对于症状性颅内出血患者，尤其存在持续凝血功能障碍时，应考虑逆转阿替普酶诱导的凝血病，但具体指征和药物选择尚不明确。可考虑的逆转剂包括活化凝血因子VII、抗纤溶药物（氨基己酸和氨甲环酸）、冷沉淀物、新鲜冰冻血浆、血小板、凝血酶原复合物浓缩物及维生素K。其中冷沉淀物可能为首选方案：在检测纤维蛋白原水平后，应给予10单位；治疗目标为纤维蛋白原水平≥150 mg/dL。若临床指征明确，亦可考虑神经外科干预。
五个关键点
- 缺血性中风患者接受静脉tPA治疗后，症状性颅内出血发生率为2%至7%。
- 出血可根据放射学表现进行分级。
- 特定患者更易发生出血，如大面积卒中、糖尿病及高龄患者。
- 若发生症状性颅内出血，可能需要逆转阿替普酶诱导的凝血病；冷沉淀物可能为首选，但现有多种药物尚未显示明确优效性。
- 可考虑神经外科干预。
披露声明
威尔纳博士系田纳西大学健康科学中心神经病学副教授，同时担任孟菲斯地区医疗中心（Regional One Health）执业医师。其最新著作《子弹与大脑》（Bullets and Brains）收录了100余篇聚焦神经病学与社会交叉领域的随笔。推特账号：@drwilner。
参考文献
- Yaghi S, Willey JZ, Cucchiara B 等. 急性缺血性中风静脉注射阿替普酶后出血性转化的治疗与结局：美国心脏协会/美国卒中协会面向医疗专业人员的科学声明. Stroke. 2017;48:e343-e361.
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