背景：尽管脑部和心脏疾病共享重叠的风险因素并经常同时发生，但目前的心脏病学和神经病学临床指南通常是在各自专业领域内独立制定的。本指南由加拿大心血管协调国家指南计划（C-CHANGE）专家组制定，其目标是扩展当前心血管指南，纳入神经学和心理健康文献的证据，为管理共病脑部和心脏疾病的医疗提供者提供具体建议。
方法：指南制定小组包括一个执行指导委员会；10个专家亚组，负责制定研究问题和起草针对特定脑心疾病的建议；一个证据审查团队，确保方法的严谨性和一致性应用；以及一个实施委员会，促进临床医生对建议的采纳并将其整合到电子病历中。麦克马斯特证据审查与综合团队支持了文献检索和严格评价。一个由具有特定疾病生活经验的人员和护理人员组成的小组在整个指南制定过程中就患者价值观和观点提供了意见。我们的共识过程遵循了“研究与评估指南评价II”框架。我们使用既定的证据评估方法来确定每个建议的证据等级和强度，并遵守了国际指南网络关于管理利益冲突的原则。
推荐：我们制定了11条关于脑心共病管理的建议。关键建议包括：在房颤患者中筛查认知功能下降，在冠心病患者中筛查抑郁症；治疗冠心病患者的抑郁症、高血压患者的认知障碍和卒中患者的血脂异常；以及通过疫苗接种预防卒中、心肌梗死和痴呆。我们还建议采用共享决策，包括使用基于证据的决策辅助工具，以支持脑心疾病患者。
解读：我们力求为脑心共病患者制定一份可实施且可操作的指南。该指南主要面向初级保健提供者，但也适用于帮助解决和个体化专科护理，以及管理脑心共病患者的跨专业团队。
脑部和心脏疾病影响着数百万人，是全球死亡和发病的主要原因。缺血性心脏病约占全球死亡人数的16%，而卒中和痴呆是健康寿命年损失和残疾的主要驱动因素，这些疾病每年给卫生系统造成数十亿美元的损失。尽管脑部和心脏疾病共享重叠的风险因素并经常同时发生，但目前的心脏病学、神经病学和心理健康临床指南通常是在各自专业领域内独立制定的。
加拿大心血管协调国家指南计划（C-CHANGE）倡议成立于2008年，旨在为加拿大医疗保健提供者提供一套协调一致的心血管指南建议，这些建议来自加拿大主要的心血管指南小组，以帮助护理团队为多病共存的患者制定全面的治疗计划。
C-CHANGE流程的这次扩展是由于人们日益认识到脑部和心脏疾病之间的重要联系是老龄化人口中多病共存的 critical 来源。心脏和大脑疾病之间存在密切的相互作用，许多共病共享重叠的风险因素、病理生理过程以及潜在的遗传和表型联系。因此，心脏和大脑疾病经常同时发生，并相互增加风险。本临床实践指南超越了当前的心血管指南，纳入了神经学和心理健康文献的证据。
C-CHANGE流程使用SMART框架来制定易于测量、易于实施（包括纳入电子病历）的建议，并可在指定时间范围内由初级保健临床医生采取行动。这些建议旨在解决和个体化诊断以及管理具有多种共病的患者。C-CHANGE的指南遵循以患者为中心的方法，并包括患者确定的价值观和偏好。
本临床实践指南的目标是扩展当前心血管指南，纳入神经学和心理健康文献的证据，为照顾脑心共病患者的医疗提供者提供具体建议。
范围：本指南的目的是为预防和管理脑部和心脏疾病提供最新、基于证据且以患者为中心的建议，并结合共享决策、健康社会决定因素和患者参与的原则。该指南专为初级保健提供者设计，也将对心脏病学、神经病学和心理健康领域的专科医生以及管理脑心共病患者的跨专业团队成员有用且相关。
尽管存在许多潜在的心脑共病临床表现，但对于本临床实践指南，我们重点关注我们认为具有最成熟证据基础且对我们有生活经验的人员和护理人员小组具有高优先级的共病情况。这些主题包括认知障碍与房颤和高血压之间的关系，冠状动脉疾病与抑郁症，血脂异常与卒中及整体心血管疾病风险，以及通过疫苗接种预防卒中、心肌梗死和痴呆。
大多数建议对护理具有心血管疾病风险因素的中老年成人的医疗提供者最为相关，某些建议（例如抑郁症）可能扩展到更广泛的人群。我们还在每个建议中特别提及了性别和性别考虑因素，其中性别指生物学性别，性别指社会、心理和文化构建的性别认同。然而，大多数研究按性别收集或报告数据，很少有研究报告性别认同信息。
推荐：建议由10个专家亚组制定，由我们有生活经验的人员小组平行审查，并由指南制定小组批准，共识过程最终产生了11条针对脑心共病的具体建议。建议分为筛查和治疗建议。最后一条建议反映了当前关于共享决策和使用患者决策辅助工具的 evidence，适用于所有脑心建议。
根据Woolf及其同事的观点，对于每条建议，我们提供了证据摘要和证据质量评估，这是我们决策的基础。我们为每条建议提供了支持信息，以促进临床医生将其纳入实践。我们还制定了2条临床考虑因素，涉及心力衰竭和认知障碍，以及筛查健康社会决定因素。
表2概述了我们用于建议的分级方案。强建议是基于1级证据直接得出的，因此表述为“我们推荐”，而较弱的建议是基于2至4级证据或需要从相关更高水平文献中推断得出的，因此表述为“我们建议”。由于大多数现有证据并非专门设计用于直接测试脑心共病结局，因此大多数建议的证据等级因缺乏直接性而被降级。
筛查
房颤与认知障碍风险
我们建议，房颤患者应使用经过验证的筛查工具进行筛查，以识别那些有认知障碍风险的人（证据等级2A，建议强度B）。
许多前瞻性和回顾性研究探讨了房颤与认知障碍和痴呆之间的关系。在一项前瞻性研究的系统评价和荟萃分析中，房颤与一般人群认知障碍风险增加39%相关，并且在卒中后队列中，认知障碍风险增加2.70倍，调整了心血管疾病危险因素。
数据表明，房颤与所有类型的血管性认知障碍之间存在关联。重要的是，房颤可能增加早发性痴呆的风险。一项对6项研究的汇总分析显示，房颤患者发生早发性痴呆的风险增加，70岁以下患者的汇总相对风险为1.50，65岁以下患者为1.06。在一项使用英国生物银行数据的前瞻性、基于人群的队列研究中，较年轻的房颤发病年龄与更高的全因痴呆、阿尔茨海默病痴呆和血管性痴呆风险相关。在倾向评分匹配后，65岁以下诊断房颤的患者发生全因痴呆的风险最高，其次是65至74岁诊断的患者，以及75岁或以上诊断的患者。阿尔茨海默病和血管性痴呆也有类似结果。
该建议的证据质量为中等至高。大型前瞻性队列研究和荟萃分析的结果一致，偏倚最小。在涉及280万人的荟萃分析中，作者报告所有纳入的研究都符合纽卡斯尔-渥太华评分，即代表相关队列且样本量充足，并且所有研究显示检测和信息偏倚的风险较低。此外，漏斗图和Egger检验未发现任何统计分析中存在显著发表偏倚。然而，在房颤患者发生早发性痴呆风险的汇总分析中，作者报告研究之间存在高度异质性。现有数据的局限性包括房颤和认知障碍的确定方法和定义差异很大。尽管如此，专家亚组强调了房颤与认知障碍之间强大、独立的联系，包括共享的血管风险和卒中。房颤风险和治疗也存在重要的性别差异。
筛查提供了一种简单、安全的方法来识别高风险患者，但患者对认知筛查的重视程度不同。筛查的风险包括污名化，并且缺乏针对心脑共病验证的筛查工具。
尽管缺乏随机对照试验证明筛查能改善结局，但指南制定小组认为，观察性数据的强度和一致性证明了在房颤患者中推荐常规认知筛查是合理的，特别是为了能够进行早期行为和医疗干预。目前尚无足够数据表明房颤指南推荐的治疗能否降低认知功能下降的风险。所需的长期随访和大样本量可能使得某些疗法（如节律控制药物）不太可能进行随机对照试验以证明其对房颤患者认知功能下降的影响。
冠状动脉疾病与抑郁症
我们建议，冠心病患者应使用经过验证的筛查工具进行抑郁症筛查（证据等级1B，建议强度B）。
几项观察性研究探讨了冠心病患者中抑郁症筛查工具的准确性。一项对6项观察性研究的系统评价，共涉及1755名急性冠脉综合征后患者，显示不同筛查工具均具有较高的敏感性和特异性。使用贝克抑郁量表第二版，以14分或以上为临界值的研究报告，敏感性估计范围为83%至91%，特异性为74%至88%。一项使用该传统临界值的4项研究荟萃分析报告，总体敏感性为90%，特异性为80%，阳性预测值范围为28%至46%，阴性预测值范围为98%至99%。评估医院焦虑抑郁量表及其子量表在传统和最佳临界值下的研究报告准确性较低，敏感性估计范围为41%至86%，特异性为62%至90%，阳性预测值为23%至34%，阴性预测值为93%至98%。然而，该工具的使用存在异质性，只有1项研究使用了完整的医院焦虑抑郁量表。最后一项研究检查了患者健康问卷，评估了2项、9项和10项版本，并报告了出色的敏感性（96%至97%）和特异性（71%至78%）。
一项涉及51项研究、包括21790名参与者的范围综述显示，医院焦虑抑郁量表、贝克抑郁量表第二版和患者健康问卷是最常用于筛查抑郁症的工具，但报告称这些筛查工具在心脏护理模式和临床路径中的整合方式缺乏一致性，并且在急性冠脉综合征指南中筛查抑郁症或焦虑症以及识别最佳筛查工具方面也存在不一致。该综述被降级，因为它是一项范围综述和叙述性综合。
中等至高质量的证据支持使用抑郁症筛查工具。急性冠脉综合征系统评价中的研究显示总体偏倚风险较低，并证明了抑郁症筛查的高准确性。虽然患者健康问卷显示出最高的敏感性和特异性，但贝克抑郁量表第二版在筛查准确性方面证据最多。尽管心理健康是心血管康复的重要组成部分，但指南制定小组承认，缺乏随机对照试验证明筛查能改善结局。有生活经验的人员小组强调了医疗保健提供者之间沟通的重要性，以确保及时获得心理健康支持。柳叶刀妇女与心血管疾病委员会将抑郁症和焦虑症列为女性心血管疾病中被低估的风险因素。抑郁症筛查是可行的、有效的，并且符合以患者为中心的护理，但一些患者可能担心被诊断为抑郁症的污名化，并且不希望被筛查。
治疗
冠状动脉疾病与抑郁症
在冠状动脉疾病患者中，如果确诊抑郁症，我们推荐使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂开始治疗（证据等级1A，建议强度A），或者我们建议根据疾病严重程度，使用其他基于证据的疗法，如认知行为疗法（证据等级1B，建议强度C）。
该建议的证据主要基于一项网络荟萃分析，该分析纳入了33项随机对照试验，比较了抑郁症治疗（药物疗法、心理疗法、药物与心理联合疗法、运动、协作护理）与无治疗或常规治疗对冠心病和抑郁症状患者的疗效，其中24项研究提供了8至26周时抑郁症疗效的估计值。大多数纳入的试验涉及药物疗法与心理疗法联合干预，或以运动为重点的干预。在药物干预中，最常测试的药物类别是选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（14项研究，70%）；10项试验，涉及1935名患者，将药物与安慰剂进行了比较。网络荟萃分析发现，在8周时，抗抑郁药与安慰剂和常规治疗相比，疗效最佳的证据，并且在26周时，与安慰剂、常规治疗和治疗对照组相比，也显示出疗效。网络荟萃分析的结果显示，认知行为疗法可降低抑郁评分。
在测试各种联合疗法的其他系统评价中，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂被报告在心脏病患者中安全，并对抑郁症有有益作用，同时有一些迹象表明对冠心病患者有心脏益处。在一项涉及8项随机对照试验、1148名患者的系统评价中，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂与冠心病和抑郁症患者心肌梗死风险显著降低相关，在急性冠脉综合征后抑郁症患者中也类似，但全因死亡率、心血管死亡率、住院率、心绞痛、充血性心力衰竭或卒中发生率没有统计学显著差异。一项范围综述报告，使用米氮平-西酞普兰灵活管理抑郁症6个月，或精神科医生推荐的管理18个月，心血管事件没有差异。
选择性5-羟色胺再摄取抑制剂改善抑郁症状的证据为中等至强，认知行为疗法使用的证据为中等；然而，治疗抑郁症直接改善心血管结局的证据较弱。在网络荟萃分析中，大多数比较的模态偏倚风险评估较低。心理疗法与常规治疗的个别模式之间的比较被评为“有些担忧”，而抗抑郁药-治疗对照比较被评为高偏倚风险。作者指出，心理疗法与常规治疗在8周疗效方面存在显著异质性。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂的使用和疗效也存在重要的性别差异。
评估直接心脏益处的综述因叙述性综合结果和缺乏严格评价而被降级。专家亚组强调了心理健康作为心脏康复一部分的重要性。尽管治疗抑郁症的直接心血管结局益处尚不明确，但鉴于治疗抑郁症对生活质量的显著改善，结合不良心脏事件减少的趋势，指南制定小组认为，在急性冠脉综合征后筛查和治疗抑郁症的强烈建议是合理的。值得注意的是，患者对不同类型的抑郁症治疗所赋予的价值往往不同。
高血压与认知障碍风险
我们推荐，收缩压介于130 mmHg至180 mmHg之间且心血管风险增加（定义为具有临床或亚临床心血管疾病、慢性肾脏病、弗雷明汉风险评分≥15%，或年龄≥75岁）的患者，应接受强化降压至低于120 mmHg，以降低认知障碍风险（证据等级1B，建议强度A）。
该建议的证据基于多项荟萃分析、大型高质量随机对照试验和前瞻性队列研究。最有力的证据来自痴呆风险降低协作组对5项随机对照试验的个体参与者汇总分析，该分析包括来自20个国家的28008名收缩压大于160 mmHg或具有风险因素的成年人。多级逻辑回归显示，降压治疗有利于降低偶发性痴呆的可能性，调整后的比值比为0.87，作者表示结果支持降压治疗优于安慰剂的最高证据等级（即1级）。
在另一项最近的随机效应荟萃分析中，涉及14项随机对照试验、96158名高血压成年参与者，12项研究报告了偶发性痴呆，8项报告了认知功能下降；降压治疗与偶发性痴呆和认知障碍的可能性降低显著相关，平均随访4.1年。
在收缩压干预试验记忆在收缩压干预试验记忆与认知下降的试验（SPRINT MIND）中，9361名高血压成年参与者被随机分配至收缩压目标低于120 mmHg（强化治疗）或低于140 mmHg（标准治疗），主要结局为裁定的可能痴呆。在中位随访期（5.11年）内，结果显示两组之间可能痴呆的风险没有增加（风险比 0.83, 95% 置信区间 0.67 至 1.04）；然而，强化血压控制显著降低了次要结局轻度认知障碍的风险（风险比 0.81, 95% 置信区间 0.69 至 0.95）以及轻度认知障碍或可能痴呆的复合发生率（风险比 0.85, 95% 置信区间 0.74 至 0.97）。来自中国农村高血压控制项目第三阶段试验的新数据，将14541名高血压成人随机分配至收缩压目标低于130 mmHg和舒张压目标低于80 mmHg，与常规护理相比，也显示在平均48个月的随访中，主要结局（全因痴呆）的风险降低（相对风险 0.85, 95% 置信区间 0.76 至 0.95；需治疗人数 123）（该数据未在建议中考虑）。
在妇女健康倡议记忆研究中，一项涉及7207名65至79岁女性的大型前瞻性队列，主要结局为认知丧失（轻度或可能痴呆），在中位9年的随访中，主要结局的发生率为每1000人年20.3。结果显示，接受降压治疗的女性高血压患者与血压正常的女性相比，认知丧失和轻度认知障碍的风险增加，趋势检验显著。
中等至强证据支持降压治疗可降低认知障碍风险。尽管网络荟萃分析显示强（1级）证据，但SPRINT MIND试验提前终止，荟萃分析效应量一致但较小。指南制定小组认为，证据基础中等但一致，患者对保护大脑健康有强烈偏好，且严重危害的绝对风险增加较低。鉴于双重的心血管和认知益处，小组认为在心血管风险较高的老年人中，将收缩压目标设定为低于120 mmHg是合理的。
血脂异常与卒中或心血管疾病风险
我们推荐，低密度脂蛋白胆固醇水平高于1.8 mmol/L阈值的冠心病患者应强化治疗，使低密度脂蛋白胆固醇低于目标值，以预防卒中并降低心血管风险（证据等级1A，建议强度A）；我们建议，低密度脂蛋白胆固醇水平高于1.8 mmol/L阈值的卒中患者应强化治疗，使低密度脂蛋白胆固醇低于目标值，以降低主要心血管事件风险（证据等级1B，建议强度B）。
多项大型随机对照试验的高质量荟萃分析为该建议提供了强有力的证据基础。关于卒中风险降低与心血管疾病，一项评估强化与标准他汀类药物治疗对急性冠脉综合征患者卒中风险影响的5项随机对照试验荟萃分析发现，与标准他汀治疗相比，强化治疗组卒中风险降低14%，特别是使用阿托伐他汀的患者。
在一项评估前蛋白转化酶枯草溶菌素/kexin 9型抑制剂在急性冠脉综合征患者中疗效和安全性的11项试验、24732名患者的荟萃分析中，前蛋白转化酶枯草溶菌素/kexin 9型抑制剂与卒中风险显著降低相关，同时还降低了心肌梗死风险，导致作者推荐前蛋白转化酶枯草溶菌素/kexin 9型抑制剂药物作为最佳治疗策略。这些药物可降低低密度脂蛋白胆固醇、总胆固醇、甘油三酯、脂蛋白(a)和载脂蛋白B的水平。
ODYSSEY OUTCOMES和FOURIER试验是两项最大的前蛋白转化酶枯草溶菌素/kexin 9型抑制剂试验，均表明前蛋白转化酶枯草溶菌素/kexin 9型治疗可显著降低动脉粥样硬化性心血管疾病患者的卒中风险。一项包括这些试验在内的11项随机对照试验荟萃分析报告，达到低密度脂蛋白胆固醇低于1.8 mmol/L与缺血性卒中风险显著降低相关。
关于卒中患者的心血管风险降低，SPARCL试验评估了高剂量阿托伐他汀在4731名1至6个月前发生过卒中或短暂性脑缺血发作、低密度脂蛋白胆固醇水平为2.6至4.9 mmol/L且无已知冠心病的患者中的疗效。观察到显著的心血管风险降低，包括急性冠脉事件风险、需要血运重建的风险和非致命性心肌梗死风险。他汀治疗组达到的平均低密度脂蛋白胆固醇约为1.9 mmol/L。SPARCL试验的一项事后分析显示，低密度脂蛋白胆固醇低于1.8 mmol/L的患者发生主要冠脉事件的风险显著低于仍处于或高于2.6 mmol/L水平的患者。
最后，平行组“Treat Stroke to Target”试验将2860名在3个月内发生缺血性卒中或在15天内发生短暂性脑缺血发作的患者随机分配至低密度脂蛋白胆固醇目标低于1.8 mmol/L（低目标组）或2.3至2.8 mmol/L（高目标组）。主要复合结局包括缺血性卒中、心肌梗死、导致紧急冠脉或颈动脉血运重建的新症状，或心血管原因死亡。基线平均低密度脂蛋白胆固醇水平为3.5 mmol/L，低目标组达到的平均低密度脂蛋白胆固醇水平为1.7 mmol/L，高目标组为2.5 mmol/L。随机分配至低密度脂蛋白胆固醇目标低于1.8 mmol/L的患者发生后续主要心血管事件复合结局的风险较低。
使用降脂疗法降低卒中与心血管疾病风险的证据质量很高。大型荟萃分析和随机对照试验支持在不同患者群体中显著降低风险，另一项荟萃分析报告纳入试验之间无显著异质性。指南制定小组认识到，降脂为心脏和大脑事件提供了明确的双重保护。随机数据显示，低密度脂蛋白胆固醇降至1.8 mmol/L以下可减少卒中和冠脉事件，这证明了对心血管和脑血管疾病进行协调管理是合理的。考虑到卒中带来的 devastating 个人和社会后果，该益处尤其相关。值得注意的是，在Xie及其同事的荟萃分析纳入的试验中，男性比例范围为75%至83%，这凸显了女性在降脂试验中以及用于形成该建议的证据中的总体代表性不足。
疫苗接种与卒中、心血管死亡、心肌梗死或痴呆风险
我们建议，常规向所有个体，特别是65岁以上者，提供流感疫苗接种，以降低心血管死亡和卒中风险（证据等级2A，建议强度C），并可能降低痴呆风险（证据等级3，建议强度C）；提供肺炎球菌疫苗以降低心肌梗死和卒中风险（证据等级2A，建议强度B）；以及提供带状疱疹疫苗接种以降低心肌梗死和卒中风险（证据等级2A，建议强度B），并可能降低痴呆风险（证据等级3，建议强度C）。
流感疫苗和肺炎球菌疫苗的建议主要基于随机对照试验数据的荟萃分析，而带状疱疹疫苗和痴呆结局仅有观察性数据，因此这些建议被降级。
一项高质量、包含6项随机对照试验、共9001名患者的荟萃分析显示，流感疫苗接种与复合心血管事件风险降低相关，并且在12个月内心血管死亡方面，近期急性冠脉综合征患者与无急性冠脉综合征患者之间存在治疗交互作用。另一项近期包含15项试验、共745001名患者的荟萃分析报告，与安慰剂相比，接受流感疫苗的患者全因死亡率、心血管死亡率和卒中发生率更低。最后，最新证据表明，在心血管事件高风险接种者中，与未接种者相比，心血管死亡风险显著降低23%至47%，主要不良心脏事件降低26%至37%，心肌梗死降低29%至34%，卒中降低13%至19%。
两项大型荟萃分析报告了肺炎球菌疫苗接种对心肌梗死和卒中风险的益处。在2015年的荟萃分析中，心血管事件的汇总相对风险为0.86，心血管死亡率为0.92，这种保护效应在1年后减弱。对于心肌梗死和卒中，肺炎球菌疫苗接种的保护作用仅在成人中具有统计学显著性。在2020年的荟萃分析中，接种23价肺炎球菌多糖疫苗可降低心肌梗死风险和全因死亡率，在65岁或以上人群中效果显著，但未显著降低卒中风险。与这些试验数据的荟萃分析一致，一项大型、近期基于人群的巢式病例对照研究也报告了急性心肌梗死和卒中的较低几率。
在一项包含12项观察性研究的荟萃分析中，6项研究评估了带状疱疹疫苗，带状疱疹疫苗接种与较低卒中可能性相关。一项大型、近期回顾性匹配病例对照研究对27093名患有风险共病的成人进行，显示带状疱疹疫苗接种可降低糖尿病、高血压和慢性阻塞性肺疾病患者的卒中和心肌梗死几率。
在我们最初的搜索中，与疫苗接种相关的痴呆结局主要基于英国临床实践研究数据链的观察性数据。这项观察性研究确定了两个匹配队列：854745名接种带状疱疹疫苗的人和742487名接种流感疫苗的人，分别与数百万对照者匹配。结果显示，带状疱疹疫苗与痴呆诊断风险和阿尔茨海默病风险降低相关，而流感疫苗接种降低了痴呆风险。最近的荟萃分析证实，接种带状疱疹和流感疫苗可降低痴呆风险。这些荟萃分析的研究还将这一发现扩展到肺炎球菌疫苗接种。
流感疫苗和肺炎球菌疫苗对心血管保护作用的证据质量为中等至高，带状疱疹疫苗的证据质量为中等，但无带状疱疹疫苗的试验数据。痴呆结局的证据也被降级，仅有观察性数据。专家亚组强调，支持疫苗接种作为预防心血管和脑血管并发症手段的证据强且不断增长。鉴于有利的风险-获益比、成本效益和广泛的患者相关性，指南制定小组认为，系统性地向老年人和高风险人群提供这些疫苗作为脑心健康促进策略的一部分是合理的。我们发现关于呼吸道合胞病毒和COVID-19疫苗接种的数据不足以提出建议。
共享决策
我们推荐，临床医生支持患有或处于脑部和心脏疾病风险的个体，通过使用基于证据的决策辅助工具，在准备和咨询过程中积极参与关于其护理的决策，以促进共享决策过程（证据等级1A，建议强度B）。
基于证据的知识转化工具旨在帮助患者从医疗选项中进行具体和深思熟虑的选择，旨在补充而非替代临床医生关于护理选项的咨询。根据国际患者决策辅助工具标准协作组织，患者决策辅助工具至少应包括以下要素：明确说明必须为目标人群考虑的决策；提供基于证据的、关于健康状况、选项、相关益处和危害的平衡信息；并帮助患者明确（隐含或明确地）他们对每个选项的益处和危害所赋予的价值。
该建议的证据基于一项高质量的系统评价，该评价纳入了209项比较常规护理与使用决策辅助工具护理的随机对照试验。该评价的结果显示，决策辅助工具增加了患者知识（高确定性证据），提高了风险感知的准确性（高确定性证据），增加了患者参与决策的程度（高确定性证据），增强了价值观的清晰度（高确定性证据），并可能改善了选择与知情价值观之间的一致性（中等确定性证据）。
决策辅助工具益处的证据质量很高。专家亚组优先使用决策辅助工具，因为其强有力的证据基础表明可以改善决策过程而不引入危害。鉴于脑心健康管理（例如卒中预防策略、疫苗接种决策、生活方式干预）中涉及的复杂权衡，促进知情、基于价值观的选择至关重要。将决策辅助工具整合到临床护理中，可以支持患者赋权、更好地与患者偏好保持一致，并可能提高对所选疗法的长期依从性。目前正在努力识别公开可用的患者决策辅助工具。
方法
本指南的详细方法在方案论文中报告。简而言之，该指南由指南制定小组制定，该小组包括来自多个学科的多元化专家组，其中至少一半是目标最终用户初级保健提供者。本指南的制定遵循了“研究与评估指南评价II”框架，这是一个经过验证的用于制定和报告临床实践指南制定的框架。建议的评价根据Shekelle及其同事报告的分级标准进行，该标准将专家共识和背景与现有证据相结合。
指南制定由渥太华大学脑心互联组项目资助，该项目由加拿大第一研究卓越基金支持。
参与小组的组成
执行指导委员会由C-CHANGE成员组成，并增加了一名脑心健康专家，负责监督规划、资源利用、时间表、委员会制定和实施，以及在建议制定和投票过程中确保利益冲突的透明度。
十个专家亚组根据在指南制定和主题方面的相关专业知识以及目标最终用户的代表性组建，每个亚组包括1或2名主席和4或5名专家成员。亚组包括：脑心疾病与糖尿病、脑心疾病与高血压、脑心疾病与血脂异常、心脏病与抑郁症、心力衰竭与痴呆、房颤与痴呆、疫苗接种预防心脏和卒中事件、行为干预、共享决策与决策支持，以及社会问责。
证据审查团队由8名成员组成，以确保整个指南制定过程的一致性和严谨性，并为每个亚组分配了一名成员。此外，我们聘请了麦克马斯特证据审查与综合团队来支持文献检索和严格评价。
为确保建议基于真实世界经验并适用于受指南直接影响的人，执行指导委员会还聘请了相关疾病有生活经验的人员及其护理人员加入有生活经验的人员小组，从最初就为制定做出贡献。参与者由心脏与卒中基金会从其有生活经验的人员小组以及执行指导委员会的临床实践中招募。具体而言，作为我们共同开发方法的一部分，12人组成的有生活经验的人员小组就选定推荐主题和感兴趣的问题向指导委员会提供了来自生活经验的意见和见解。在证据提取和严格评价期间，小组成员就专家亚组提出的问题提供了反馈。最后，小组成员被邀请参加并参与共识会议，审查并评论从会议提交到批准的建议草案，在提交前审查手稿草案，并在此手稿中获得许可的认可。
最后，实施委员会的职责是促进将实践建议纳入电子健康记录，使用SMART框架，并促进临床医生的采纳。
指南制定小组由执行指导委员会、专家亚组、证据审查团队和实施委员会组成。
优先主题的选择
执行指导委员会制定了一份潜在脑心共病主题列表，并与麦克马斯特证据审查与综合团队一起，进行了指南文献检索，并对文献进行了初步扫描，以确定每个主题是否有足够证据形成建议。在专家亚组成立之前，这些主题由现任C-CHANGE指南成员、证据审查团队、这些主题由现任C-CHANGE指南成员、证据审查团队、执行指导委员会及有生活经验的人员小组进行了审查。任何已在C-CHANGE和加拿大心血管学会指南中涉及的相关主题均被移除。
通过共识流程，我们选定了最终主题，并组建了10个专家亚组。请注意，最终建议不包括来自行为干预亚组以及脑心疾病与糖尿病亚组的建议；然而，我们认识到健康行为改变对心脏和大脑健康的重要性，并注意到其他指南，特别是针对2型糖尿病的指南，已重点关注行为干预。
文献综述与质量评估
每个亚组召开线上会议，为其选定主题制定操作性的PICO框架。我们咨询了麦克马斯特证据审查与综合团队，以系统性地检索和审查文献，并支持每个PICO的严格评价。一位受过Cochrane培训的健康科学图书馆员对三个数据库（MEDLINE、Cochrane图书馆和Embase）进行了全面的文献检索。检索始于2024年5月，并于2024年8月完成。每篇文献均由证据审查团队成员使用针对干预性或观察性研究的标准化工具进行严格评价，以评估证据等级，同时考虑其与临床问题的相关性、方法学质量、偏倚风险和普适性。
本指南中用于评价证据的方法最初由Shekelle及其同事开发，并已在之前描述过。该方法被特别选用，因为它将专家共识和背景与现有证据相结合，这在证据有限或研究设计异质性较大时尤为重要。Shekelle方法优先考虑外部效度而非内部效度，这在应用于多病共存情境时非常有帮助，与其他近期发布的关于多病共存状况的指南类似。该证据评价系统将证据质量分为4个等级，其中基于随机对照试验的系统评价或荟萃分析，或设计适当且把握度足够的随机对照试验，被评价为最高质量证据。
具体而言，我们根据研究设计，使用有效且可靠的方法学严格评价工具对每项研究进行了严格评价。然而，与GRADE一样，我们出于多种原因对证据质量进行了降级，包括研究设计局限性或偏倚风险，以及使用非随机对照试验的研究设计。正如C-CHANGE流程所强调的，我们优先考虑证据体的质量以确定建议的强度，但也认识到其他因素可能影响建议的强度，包括患者的价值观和偏好。
建议的制定
数据提取和建议制定的流程时间表在附录2补充图2中展示，该图显示了我们的流程如何映射到AGREE II工具的相关领域和建议。
一旦在DistillerSR中完成严格评价评估，证据审查团队便会向每个亚组提供一份严格评价报告，以支持其起草建议草案。每条建议的分级取决于证据相对于建议的确定性和总和，以及其基于所引用证据的忠实度。每个亚组的PICO、检索策略和证据表格见附录6补充表6至13。
2024年11月，我们召开了一次会议，讨论各专家亚组的建议草案。我们遵循美国妇产科医师学会的临床共识方法来建立共识。每个亚组制定的建议草案必须获得整个专家亚组和证据审查团队的批准，才能在会议上进行讨论。
与专家亚组密切合作的证据审查团队成员介绍了其建议草案，以及PICO、相关文献、证据评级和建议，包括益处和危害、患者价值观和偏好，以及如果有的性别和性别考虑因素及资源影响。这确保了建议的一致性和全面性。
需要三分之二的指南制定小组成员出席才能进行投票，任何因利益冲突而无法就该主题投票的成员将从合格投票参与者总数中扣除。在对每条建议和支持证据进行全面讨论后，我们在与会者中进行了投票，以批准该建议，需达到70%的批准门槛才能推进建议。未达到此门槛的拟议建议将在进一步讨论后重新考虑，并在该讨论后举行第二次投票，采用相同的批准门槛。
在整个指南制定过程中，会议时提出的证据不足以制定建议（行为干预）或未达到投票门槛以纳入最终建议（脑心疾病与糖尿病）。
所有在第一次或第二次投票后达到门槛的拟议建议均在会议两周后提交给整个指南制定小组进行批准投票。为确保建议能帮助医疗保健提供者促进最佳护理，建议草案在提交给整个指南小组批准之前，先提供给了有生活经验的人员小组和实施委员会。有生活经验的人员小组明确定义了患者群体的偏好和价值观，并提供了额外的背景信息，以完善和优先排序建议。实施委员会就措辞提出建议，以促进建议纳入电子健康记录并供临床医生使用。
利益冲突管理
本指南遵循了国际指南网络关于利益冲突披露的原则，确保所有冲突都得到报告和透明化，并且存在利益冲突的成员在指南小组中占少数，并在适当时被取消投票资格。支持措施包括一个仪表板网络工具，以确保在整个指南流程中积极管理冲突，并防止意外投票。每个专家亚组由对该主题没有或只有极少利益冲突的专家担任主席，并有一名无利益冲突的证据审查团队成员参与。每位小组成员最初被要求填写标准化的国际医学期刊编辑委员会表格，以披露所有与指南制定相关的关系、活动和利益，并在共识会议前以及发表前更新表格。
资助方（脑心互联组项目）对本指南的内容、制定或建议没有影响。尽管几位指南制定小组成员是隶属于该项目的研究人员和临床专家，但他们是基于其专业受邀参与的，并不代表脑心互联组项目。
实施
本指南的实施将通过C-CHANGE的知识转化部门CHEP+（一个非营利性医师组织）以及开放获取出版来促进。为了促进融入临床实践，知识转化流程包括针对面对面和在线小组学习活动的经认可的持续专业发展项目。该指南将在2026年国家C-CHANGE临床指南更新会议上重点介绍，包括全体发言人演讲和互动式案例研讨会，这些活动由加拿大家庭医师学院和加拿大皇家内科医师与外科医师学院认证，旨在帮助从业者改变其实践行为。经认可的个人家庭学习也可通过CHEP+学习系列@Home获取。我们正在与渥太华大学的患者决策辅助工具研究小组合作，通过使用决策辅助工具来加强实施。
在省级层面，C-CHANGE与卫生部密切合作，推广区域项目，并在国家和省级初级保健会议上提议举办研讨会。这包括应用公平导向的方法，例如与加拿大原住民、梅蒂斯人和因纽特人社区接触。
本指南的制定由联邦资助的脑心互联组项目赞助，该项目包括对每两年更新一次的支持。我们将对本指南进行定期更新，下一个周期将于2027年开始。持续的监测和评估将评估采纳情况，识别实施障碍，并为这些更新提供信息。
其他指南
虽然没有其他指南与本指南直接可比，因为本指南整合了神经病学和心脏病学文献的证据来指导脑心共病管理，但其他相关指南包括美国心脏协会/美国心脏病学会和欧洲心脏病学会关于高血压管理的最新指南，2024年ACC关于心力衰竭治疗的专家共识路径，以及HEARTS 2.0关于整合高血压和心肾代谢多病共存的临床路径。
知识空白
我们在指南制定过程中注意到的文献中的关键空白特别涉及所审查文献中的性别和性别分析。正如我们在几条建议中所强调的，一些试验中女性参与者的招募不足，限制了这些建议对女性人群的普适性。此外，各研究中性别和性别信息的报告也不充分，我们呼吁研究者在其报告中纳入基于性别和性别的分析。另一个注意到的空白是，本指南所依据的文献并未直接测试脑心共病结局，导致大多数建议的证据等级被降级。需要进一步研究来开发适用于多病共存人群的结局指标。
局限性
本指南受到已发表的多病共存状况文献范围的限制。如前所述，所纳入的大部分文献并非专门设计用于直接测试脑和心脏结局，导致大多数建议的证据等级被降级。此外，本指南范围狭窄，鉴于脑心和心脏共病的广泛范围，它并不代表所有脑心共病的全面建议。相反，我们专注于我们认为具有最成熟证据基础的脑心共病。其他脑心共病将在我们下一个指南制定周期中作为潜在纳入主题。
结论
本指南的制定是出于人们日益认识到脑部和心脏疾病之间的重要联系，这是老龄化人口中多病共存的关键来源。本指南的关键建议包括：在房颤患者中筛查认知功能下降，在冠心病患者中筛查抑郁症；治疗冠心病患者的抑郁症、高血压患者的认知障碍和卒中患者的血脂异常；以及通过疫苗接种预防卒中、心肌梗死和痴呆。我们还推荐共享决策。我们力求制定一份主要面向初级保健提供者的、可实施且可操作的指南，但也适用于帮助解决和个体化专科护理，以及管理其患者脑心共病的跨专业团队。
致谢
指南制定小组特别感谢有生活经验的人员小组的成员们在指南制定过程中提供的审查、反馈和见解，并感谢心脏与卒中基金会的Rebecca Lund和Chelsy Martin对协调有生活经验的人员小组所做的工作。有生活经验的人员小组的成员包括：Marlene Kaiman、Brenda Brown、Timothy Kerr、Mike Hammond、Diane Baronette、Krysten Siba Bishop、Ryan Fedurco、Crystal Chin、Horace McBean、Michel Ravacley、Andrea Vawda和Shannon Bayluk。
脚注
利益冲突：Diana Sherifali报告从脑心互联组项目获得资助，以支持当前手稿。在其提交的工作之外，Sherifali博士报告从诺和诺德获得酬金和差旅支持。Sean Wharton报告从艾伯维、安进、阿斯利康、Bausch Health Canada、勃林格殷格翰、礼来、i2o Therapeutics、默克、Metsera、NGX、诺和诺德和再生元获得学术酬金和学术演讲费用。Wharton博士还在勃林格殷格翰的研究顾问委员会和加拿大肥胖症学术委员会任职。Wharton博士已从Bausch Health Canada、勃林格殷格翰、礼来和诺和诺德获得医学写作资助。George Dresser报告因初级保健糖尿病更新日和心脏病学更新日获得酬金。Dresser博士还担任西安大略大学医学院维多利亚医院现场负责人，以及伦敦健康科学中心的出入与流量医疗主任。Jeremy Gilbert报告从雅培、安进、勃林格殷格翰、礼来、德康、HLS Therapeutics、葛兰素史克、诺华、诺和诺德、赛诺菲、Insulet、Tandem和强生获得酬金。Kristin Terenzi报告从阿斯利康、Astella、安进、艾伯维、艾尔建、拜耳、勃林格殷格翰、灵北、诺华、诺和诺德、辉瑞、莫德纳、葛兰素史克、礼来和武田获得咨询费和酬金。Terenzi博士还担任加拿大高血压学会的初级保健国家负责人。Michael Hawkins报告因会议演讲从加拿大肥胖症获得酬金。Michael Hill报告从加拿大卫生研究院、阿尔伯塔创新、NoNO Inc.、勃林格殷格翰和美敦力获得资助；以及从Brainsgate Inc.获得临床试验咨询费。Hill博士持有Basking Biosciences和Circle Cardiovascular Imaging的股票期权。Philip McFarlane报告从Alnylam、阿斯利康、拜耳、勃林格殷格翰、葛兰素史克、杨森、诺华和大冢获得资助；从Alexion、阿斯利康、拜耳、勃林格殷格翰、葛兰素史克、杨森、礼来、诺华和大冢获得咨询费；以及从Alexion、阿斯利康、拜耳、勃林格殷格翰、葛兰素史克、杨森、美敦力、诺华和大冢获得演讲酬金。McFarlane博士担任安大略省肾脏网络（安大略健康）的省级医疗负责人。Roopinder Sandhu报告从美国国立老龄化研究所获得资助；从OCEANIC-AF（执行指导委员会）获得咨询费；以及从亚太心律学会获得差旅支持。Sol Stern报告从CME Away by Sea Courses获得医疗主任合同和酬金，并从MDBriefcase.com和CHEP+获得审稿人咨询费，以及从协作CME与研究网络获得结果指南咨询费。Tavis Campbell报告从艾伯维、礼来和诺和诺德获得咨询费和演讲酬金。Peter Liu报告从加拿大第一研究卓越基金通过脑心互联组项目获得资助，以及从心脏与卒中基金会（BHRIITE团队资助）和加拿大脑科学基金会获得资助，以支持本手稿。Jason Andrade报告从Biosense和波士顿科学获得酬金。Aravind Ganesh报告从加拿大卫生研究院、阿尔伯塔创新、校园阿尔伯塔神经科学、加拿大政府INOVAIT计划和新前沿研究基金、Microvention、加拿大阿尔茨海默病学会、阿尔伯塔省和西北地区阿尔茨海默病学会、心脏与卒中基金会、Panmure House、加拿大脑科学基金会、MSI基金会和法加研究基金获得资助；以及从MD Analytics、Figure 1、CTC Medical Communications Corp.、Atheneum、AlphaSights和Drug Intelligence获得咨询费；从Figure 1、Alexion、百健、Servier Canada和加拿大临床认知研究中心联盟获得酬金；从Grosso Hooper Law和Lerners Law获得专家证词费；以及从美国神经病学学会获得差旅支持。Ganesh博士已提交两项美国专利申请，并持有SnapDX和Collavidence Inc.的股票。Ganesh博士还担任《神经病学：临床实践》、《神经病学》、《卒中》和《神经病学前沿》编辑委员会成员。Dawn Stacey报告从整合知识转化研究网络获得项目结束知识转化资助，从加拿大癌症协会获得加速器资助，以及从加拿大卫生研究院获得两项资助；以及从南丹麦大学、德国神经学会年会和加拿大肺癌会议获得差旅支持。Stacey博士担任国际患者决策辅助工具标准指导委员会联合主席，以及共享决策咨询委员会成员。Harpreet Bajaj报告从雅培、安进、阿斯利康、Anji、Biomed、勃林格殷格翰、礼来、葛兰素史克、Ionis、Kowa、诺华、诺和诺德和辉瑞获得资助，以及从诺和诺德获得差旅支持。Karim Keshavjee报告从阿斯利康、安大略创新中心、麦吉尔大学和加拿大风湿病协会获得资助；以及从Africa Health Collaboration获得酬金。Keshavjee博士还持有SRA Academy和InfoClin的两项专利和股票。Krystina Lewis报告从加拿大第一研究卓越基金通过脑心互联组项目获得资助，以及从CorHealth Ontario获得咨询费，以及从Global Heart Hub获得差旅支持。Marion Maar报告从加拿大卫生研究院获得资助，从挪威北极大学获得演讲酬金，以及从成瘾与精神健康中心获得差旅支持，用于安大略省原住民酋长年度健康论坛。Maar博士是北安大略医学院大学的雇员。Patrice Lindsay在加拿大残障人士研究所的卒中后咨询委员会任职。Sean Virani在加拿大心血管学会、HeartLife Foundation和心脏与卒中基金会担任领导职务。Stephanie Poon报告从勃林格殷格翰获得研究资助，以及从Servier、勃林格殷格翰、葛兰素史克和拜耳获得酬金和咨询费。Sheldon Tobe报告从加拿大糖尿病协会获得对本手稿的支持，以及从阿斯利康、拜耳、勃林格殷格翰、CHEP+、Eisai、葛兰素史克、杨森、KMH、美敦力、诺和诺德和大冢获得酬金。Tobe博士还参与由加拿大卫生研究院资助的活体肾脏捐赠者安全性研究的数据安全监测委员会，并担任美国高血压专科认证计划的志愿者委员会成员、C-CHANGE联合主席以及CHEP+医师组织主席。Jeffrey Habert报告从礼来、安进、Eisai、Idorsia、HLS Therapeutics、大冢、灵北、Elvium和诺和诺德获得咨询费；从礼来、安进、Eisai、Idorsia、HLS、大冢、灵北、Elvium、诺和诺德、勃林格殷格翰、杨森、辉瑞和葛兰素史克获得酬金；以及从礼来和Idorsia获得差旅支持。Sachin Pasricha报告从PSI基金会奖学金、脑心互联组项目、Detweiler奖学金和加拿大皇家内科医师与外科医师学院获得资助；从阿斯利康和Goodself Inc.获得咨询费；以及从阿斯利康和美敦力获得酬金。Pasricha博士持有勃林格殷格翰的专利。Bradley MacIntosh报告从Antaros Medical Inc.获得咨询费。Jesse Bittman报告从礼来加拿大、诺和诺德、Bausch Health、阿斯利康和HSL Therapeutics获得个人酬金；从勃林格殷格翰获得参加会议的支持；以及因参与礼来、诺和诺德、Bausch Health、HSL Therapeutics和勃林格殷格翰的顾问委员会获得个人酬金。Jonathan Gabor报告因继续医学教育演讲和参加顾问委员会从安进、勃林格殷格翰、HLS Therapeutics、礼来、诺华、诺和诺德和辉瑞获得酬金。Glen Pearson报告从安进、HLS Therapeutics、诺华和Ultragenyx获得顾问委员会参与酬金，并担任2021年CCS血脂异常指南委员会主席、加拿大心血管药师网络主席和加拿大心脏移植网络委员会成员等无偿领导职务。Peter Selby报告从安大略省和新不伦瑞克省政府在针对烟草业的诉讼中获得专家证词费。Selby博士担任多伦多大学家庭与社区医学系Giblon教授和研究副主席，以及多伦多大学西奈山医院Schwartz/Reisman急诊医学研究所的受薪董事会成员。通过公开招标流程，Selby博士的项目代表安大略省政府以低于市场的价格从Kenvue和Haleon（制造商）处为成瘾与精神健康中心获取尼古丁替代疗法。Jacob Udell报告从Dalcor、阿斯利康、拜耳和勃林格殷格翰获得资助，以及从阿斯利康、葛兰素史克、诺华、诺和诺德和Viatris获得咨询费。Karen Tu报告从Rathlyn Foundation初级保健大数据研究与发现基金、加拿大卫生研究院、数据科学研究所数据访问资助、社会科学与人文研究理事会洞察发展资助、安大略健康数据平台、First Movers Fund、加拿大科学政策中心研究启动资助、加拿大糖尿病协会、心脏与卒中基金会以及加拿大脑科学基金会心脏-大脑IMPACT奖获得资助。Tracy Vaillancourt参与加拿大儿科学会的数据安全监测委员会。LLéna Rivard报告从加拿大卫生研究院和心脏与卒中基金会获得研究资助。Luc Trudeau报告从拜耳、诺华和赛诺菲获得酬金。Rick Swartz报告从加拿大卫生研究院、美国国立卫生研究院和安大略脑研究所获得资助，以及从罗氏公司获得参加数据安全监测委员会的个人费用。Swartz博士还持有FollowMD Inc.的股票。未声明其他利益冲突。
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资金：本指南由渥太华大学脑心互联组项目资助，该项目由加拿大第一研究卓越基金支持。资助资金授予了Sheldon Tobe和Peter Liu。脑心互联组项目旨在推进脑与心血管健康交叉领域的研究。资助方对本指南的内容、制定或建议没有影响。
生成式人工智能披露：在准备本工作期间，CMAJ工作人员使用Copilot协助创建利益冲突声明。使用该工具后，工作人员对内容进行了必要的审查和编辑。
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