脑内出血是脑实质内血管的局灶性出血。病因通常是高血压。典型症状包括局灶性神经功能缺损，通常伴有突然发作的头痛、恶心和意识障碍。诊断通过CT或MRI进行。治疗包括血压控制、支持性措施，对某些患者进行手术清除。
大多数脑内出血发生在基底节、脑叶、小脑或脑桥。高血压导致出血的最常见部位是壳核。脑内出血也可能发生在脑干的其他部分或中脑。
脑内出血的病因
脑内出血通常是由慢性动脉高血压削弱的小动脉破裂引起的。此类出血通常范围大、单发且具有灾难性。其他可改变的风险因素包括吸烟、肥胖和高风险饮食（如富含饱和脂肪、反式脂肪和高热量的食物）。使用可卡因或偶尔使用其他拟交感神经药物可能导致短暂严重高血压，从而引发出血。
较少情况下，脑内出血是由先天性动脉瘤、动静脉畸形、其他血管畸形、外伤、霉菌性动脉瘤、脑梗塞（出血性梗塞）、原发性或转移性脑肿瘤、过度抗凝、血液疾病、颅内动脉夹层、烟雾病或出血或血管炎性疾病引起的。转移性脑内出血最常见的原因包括黑色素瘤、肾细胞癌和绒毛膜癌。
脑叶脑内出血（基底节外脑叶内的血肿）通常由脑血管淀粉样蛋白沉积导致的血管病变引起，主要影响老年人。脑叶出血可能是多发且复发性的。
脑内出血的病理生理学
慢性动脉高血压导致小穿支动脉形成微动脉瘤（Charcot-Bouchard动脉瘤），这些微动脉瘤可能破裂并引起脑内出血。
脑内出血的血液积聚成血肿，可以分离并压迫邻近脑组织，导致神经元功能障碍。大血肿会增加颅内压。幕上血肿及其伴随的水肿可能导致小脑幕切迹脑疝，压迫脑干并常引起中脑和脑桥的继发性出血。
如果出血破裂进入脑室系统（脑室内出血），血液可能导致急性脑积水，这是脑内出血后预后不良的独立预测因子。小脑血肿可扩张阻塞第四脑室，同样引起急性脑积水，或分离进入脑干。直径>3 cm的小脑血肿可能导致中线移位或脑疝。
脑疝、中脑或脑桥出血、脑室内出血、急性脑积水或分离进入脑干会损害意识，导致昏迷和死亡。
脑内出血的症状和体征
脑内出血的症状通常以活动期间突发头痛开始。然而，老年人可能头痛轻微或无头痛。意识丧失很常见，常在几秒或几分钟内发生。恶心、呕吐、谵妄和局灶性或全身性癫痫也很常见。
神经功能缺损通常是突然且进行性的。位于大脑半球的大出血导致偏瘫；位于后颅窝的大出血导致小脑或脑干症状（如眼球同向偏斜或眼肌麻痹、鼾声呼吸、针尖样瞳孔、昏迷）。
大约一半的患者，大出血在几天内致命。在幸存者中，意识逐渐恢复，随着外渗血液被吸收，神经功能缺损逐渐不同程度地减轻。由于出血对脑组织的破坏性小于梗塞，一些患者的神经功能缺损可能出人意料地少。
小出血可能导致局灶性神经功能缺损而不伴意识障碍，头痛和恶心轻微或无。小出血可能模仿缺血性中风。
脑内出血的诊断
- 神经影像学
脑内出血的诊断由突发头痛、局灶性神经功能缺损和意识障碍提示，尤其在有危险因素的患者中。
脑内出血必须与以下情况区分：
- 缺血性中风
- 蛛网膜下腔出血
- 其他急性神经功能缺损原因（如癫痫、低血糖）
应立即在床边测量血糖水平。
进行全血细胞计数（CBC）和凝血研究（国际标准化比值[INR]、部分凝血活酶时间[PTT]）。
立即进行CT或MRI检查是必要的。神经影像学通常可以确诊。如果神经影像学显示无出血但临床上怀疑蛛网膜下腔出血，则需要进行腰椎穿刺以寻找黄变症。
出血开始后数小时内进行的CT血管造影（CTA）可能显示对比剂渗入血肿的区域（"点征"）；这一发现表明出血仍在继续，提示血肿将扩大且预后不良。
非增强CT上看到的左侧脑密度增高与脑内出血一致。
此CT扫描显示丘脑出血。脑内出血常发生在丘脑和基底节内。
脑内出血的治疗
- 支持性措施
- 控制可改变的风险因素
- 有时手术清除（例如，小脑半球血肿>3 cm）
脑内出血的治疗包括支持性措施和控制可改变的风险因素。
抗凝剂和抗血小板药物禁用。如果患者使用过抗凝剂，应尽可能通过给予新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物浓缩物、维生素K或血小板输注来逆转其作用。直接口服抗凝剂的解毒剂包括达比加群的依达赛珠单抗以及阿哌沙班和利伐沙班的Andexanet alfa。
根据美国心脏协会和美国卒中协会2022年指南，如果收缩压在150 mm Hg至220 mm Hg之间且急性抗高血压治疗没有禁忌症，可以安全地将高血压降至收缩压140 mm Hg。如果收缩压>220 mm Hg，可以使用尼卡地平连续静脉输注积极治疗高血压，剂量需仔细调整并频繁监测收缩压，使其降低10%至15%。目标是避免血压峰值和波动，确保持续血压控制并改善功能预后。建议将血压维持在接近140/80 mm Hg，并频繁监测以避免低血压发作。对于收缩压>150 mm Hg的患者，突然降低至120 mm Hg以下的水平可能导致不良结局（如急性肾损伤）。
直径>3 cm的小脑半球血肿可能导致中线移位或脑疝，因此手术清除通常可以救命。早期清除大叶脑血肿也可能救命，但再出血经常发生，有时会加重神经功能缺损。由于手术死亡率高且神经功能缺损通常严重，很少建议早期清除深部脑血肿。
由于脑积水的存在预示脑内出血后预后更差，外科医生可能会放置脑室外引流管以快速降低颅内压。此操作可能是救命的。
仅在患者发生癫痫时才使用抗癫痫药物，通常不进行预防性给药。
治疗参考
- Greenberg SM, Ziai WC, Cordonnier C, et al. 2022年自发性脑内出血患者管理指南：来自美国心脏协会/美国卒中协会的指南。Stroke. 53 (7):e282–e361, 2022. doi: 10.1161/STR.0000000000000407 Epub 2022 May 17.
关键要点
- 脑内出血时，突发严重症状（如突发严重头痛、意识丧失、呕吐）很常见，但头痛可能不存在或轻微（特别是在老年人中），小出血可能模仿缺血性中风。
- 立即进行CT或MRI和床边血糖测试。
- 必要的支持性护理可能包括逆转抗凝作用，并在收缩压在150 mm Hg至220 mm Hg之间时将血压降至140 mm Hg；如果收缩压>220 mm Hg，考虑通过持续静脉输注尼卡地平积极降低血压。
- 避免血压波动，维持收缩压在140 mm Hg左右，但不低于130 mm Hg。
- 考虑对大叶脑血肿和小脑半球>3 cm的血肿进行手术清除。
- 对于有脑积水和颅内压增高迹象的特定患者，考虑放置脑室外引流管。
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