脑内出血后住院护理
第七版——2020年更新
推荐建议
本建议专为脑内出血患者制定，需结合最新版《加拿大卒中最佳实践推荐》急性卒中管理模块共同实施。
2.0 脑内出血后住院护理
- 病情稳定的急性脑内出血患者应转入急性卒中单元或神经重症监护单元（证据级别B），并由多学科卒中团队评估康复及其他护理需求（证据级别B）。卒中单元护理详见《加拿大卒中最佳实践推荐》急性卒中管理第8节，康复评估参见卒中后康复模块。
- 应与患者和/或指定替代决策者共同确立照护目标与康复预期（证据级别B）。
- 预后评估应延迟至发病后48-72小时再调整照护目标，以准确判断神经功能缺损程度、对治疗的反应及病情恶化风险（证据级别B）。姑息治疗相关内容参见急性卒中管理第10节。
- 例外情况包括：因合并症（如痴呆）或既往明确表达意愿而拒绝侵入性生命支持治疗的患者（证据级别C）。
2.1 静脉血栓栓塞预防
- 脑内出血急性期患者应在入院当日启用间歇性气压压缩装置（证据级别A）。
- 不推荐使用梯度压力袜预防深静脉血栓（证据级别A）。
- 在神经影像学确认血肿稳定后，可于48小时后启动化学预防（低分子量肝素）（证据级别B）。
- 确认血肿稳定需进行与基线扫描间隔至少24小时的复查。
2.2 癫痫发作管理
- 脑内出血患者在发病时癫痫发作风险增高（证据级别B），需进行临床监测。
- 对于意识水平下降程度与脑内出血部位及范围不匹配的患者，应考虑连续脑电图监测以诊断非惊厥性癫痫持续状态（证据级别B）。
- 住院期间新发癫痫且非自限性者，应使用抗癫痫药物治疗（证据级别C）。
- 发病时或脑内出血后24小时内发生的单次自限性癫痫（视为"即刻"卒中后癫痫），不应长期使用抗惊厥药物（证据级别C）。此类情况可基于个体化评估考虑短期抗惊厥治疗（证据级别C）。
- 发生即刻卒中后癫痫的患者，需在常规生命体征和神经功能监测中关注复发风险。复发性癫痫应参照其他神经系统疾病的癫痫治疗建议处理（证据级别C）。
- 不推荐预防性使用抗惊厥药物（证据级别B）。
2.3 颅内压升高管理
- 怀疑颅内压升高时，可采用保守方法降低颅内压（如抬高床头30度、神经保护措施（如维持正常体温与血糖）、镇痛及轻度镇静）（证据级别C）。
- 无颅内压担忧时，床头位置对卒中患者（含脑内出血）神经功能预后或严重不良事件无显著影响（证据级别B）。
- 现有证据不足以支持常规或预防性使用高渗药物（证据级别C）。
a. 对拟行手术干预且出现脑疝临床征象的患者，高渗药物（甘露醇和/或3%生理盐水）可作为降低颅内压的临时措施（证据级别C）。
b. 使用类固醇治疗脑内出血相关颅内压可能造成伤害，且无明确获益，故不推荐（证据级别B）。
2.3节临床注意事项
- 高热和高血糖与脑内出血不良预后相关。在缺乏随机对照试验证据的情况下，建议将住院患者体温和血糖控制在正常范围。
- 颅内压升高患者需避免颈部血管受压，尤其在固定气管插管时。
2.4 脑内出血后康复
注： 脑内出血患者的康复评估与管理原则与其他卒中病因患者一致，适用《加拿大卒中最佳实践推荐》卒中后康复与恢复模块，包括急性住院期的早期评估。
- 鉴于新近证据表明脑内出血患者恢复轨迹较长，对其康复准备状态的监测应超越缺血性卒中常规时间窗（证据级别B）。注： 早期康复准备评估可能低估康复潜力。
卒中单元照护依据
卒中单元照护可使各年龄段轻中重度卒中患者的死亡及残疾风险降低30%。其核心特征为：多学科团队协作预防卒中并发症与复发、加速早期活动及提供康复治疗。证据表明，卒中单元治疗的患者并发症更少、活动启动更早、肺炎识别更及时。地理隔离的专门卒中单元效果优于移动卒中团队或路径式管理，早期康复是卒中单元照护的关键要素，应尽早启动并贯穿卒中照护全程。
系统实施要求
- 建立包含充足专业人员（多学科团队）的卒中照护体系。若不可行，需建立协调机制确保采用最佳实践方案。
- 制定快速转诊协议，使脑内出血患者在入院后6小时内转入专门卒中单元。
- 高级卒中中心应在所属区域发挥领导作用，确保初级医疗机构（通常位于偏远地区）的患者获得专科照护。
- 优化远程卒中服务网络，满足城乡及偏远居民的专科照护需求（含康复与卒中专科服务）。
- 向社区服务提供者公开卒中单元地理位置信息，促进资源精准对接并强化照护连续性。
绩效评估指标
系统层面
- 在4级或5级卒中中心接受治疗的脑内出血患者比例。
临床指标
- 急性卒中住院期间转入卒中单元的脑内出血患者比例（核心指标）。
- 脑内出血患者入院后7天及30天内院内死亡比例（核心指标）。
- 急性脑内出血住院期间在卒中单元的时长占比。
- 急诊就诊后24小时内转入卒中单元的患者比例。
- 住院期间发生并发症（深静脉血栓、肺栓塞、继发性脑出血、消化道出血、压疮、尿路感染、肺炎、癫痫）的卒中患者比例。
- 脑内出血患者急性期住院中位时长（按卒中类型分层）（核心指标）。
- 因并发症导致住院时长超过预期的脑内出血患者比例。
- 住院期间转诊至专科姑息治疗服务的脑内出血患者比例。
- 院内死亡患者接受终末期照护方案的比例。
- 在姑息照护计划指定地点死亡的脑内出血患者比例。
患者导向结局
- 使用有效工具评估的脑内出血后自评生活质量。
- 卒中住院后出院返家的脑内出血患者比例（核心指标）。
- 家属对照护脑内出血院内死亡患者的姑息治疗体验评价。
测量说明
- 4级及5级中心依据卒中最佳实践标准认定，需配备卒中单元及院内神经外科服务。
实施资源与知识转化工具
医疗提供者信息
- CoHESIVE项目
- 卒中引擎（Stroke Engine）
- 加拿大卒中最佳实践虚拟医疗工具包
- 美国胸科医师学会抗凝指南
- 加拿大高血压治疗指南
- 加拿大卒中最佳实践急性卒中管理表2B：急性卒中与短暂性脑缺血发作推荐实验室检查
- 附录三：急性卒中严重程度筛查与评估工具
卒中患者及家属信息
- 卒中引擎（Stroke Engine）
- 卒中后检查清单
- 《您的卒中历程：卒中患者指南》
- 《青年卒中：患者与家庭资源》
- 卒中资源目录
- 康复与恢复信息图：掌控卒中康复
- 社区参与信息图：掌控卒中康复
- 2020虚拟医疗检查清单信息图
- 加拿大高血压患者资源
- 心脏与卒中基金会加拿大卒中康复合作伙伴
证据总结
证据表与参考文献
专科单元
现有证据表明，脑内出血患者转入配备专用床位与人员的卒中单元，可获得与缺血性卒中患者相同的获益。Langhorne等（2013）系统综述纳入8项试验显示：卒中单元照护显著降低死亡或依赖风险（改良Rankin量表3-5分：RR=0.81，95% CI 0.71-0.92）及死亡风险（RR=0.79，95% CI 0.64-0.97），且卒中类型无显著交互作用。Diringer & Edwards（2001）分析1038例脑内出血患者发现：经多因素校正后，转入普通ICU较神经ICU的院内死亡风险增高（OR=3.4；95% CI 1.65–7.6）。Ronning等（2001）报告卒中单元照护显著改善30天生存率（死亡率39% vs. 63%，校正后OR=0.40）。
静脉血栓栓塞预防
CLOTS 3试验（Dennis等 2013）纳入2876例患者（13%为脑内出血），显示间歇性气压压缩装置可显著降低30天内近端深静脉血栓发生率（8.5% vs. 12.1%，OR=0.65），且6个月内任何深静脉血栓发生率持续较低（16.7% vs. 21.7%）。Paciaroni等（2011）荟萃分析证实：脑内出血后1-6天启动低分子肝素可显著降低肺栓塞风险（1.7% vs. 2.9%），且不增加血肿扩大风险。
癫痫管理
脑内出血后癫痫风险增高，早发型癫痫多发生于事件当时，晚发型则见于6-12个月后。首次卒中后癫痫是否治疗需个体化评估，但长期抗癫痫药物未能降低复发风险（Angriman等 2019），且可能预后不良（Messe等 2009）。
颅内压管理
Head‑PoST试验（Anderson等 2017）纳入11000余例卒中患者（含8%脑内出血），证实抬高床头30度与平卧位在90天主要临床结局（改良Rankin量表评分、死亡或重大残疾）上无差异。目前缺乏非手术干预降低颅内压的随机试验证据。
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