摘要
脑淀粉样血管病(CAA)是一种小血管疾病，其特征是皮质和软脑膜血管内β-淀粉样蛋白沉积。它与多种出血性表现相关，包括脑叶内脑出血(ICH)、皮质浅表铁沉积症和脑凸面蛛网膜下腔出血(cSAH)。除了出血性并发症外，由于血管反应性受损和脑灌注减少，也可能发生脑缺血事件。在经活检证实的CAA患者中，缺血性和出血性卒中的共存带来了显著的诊断和治疗挑战，特别是在抗血栓药物使用方面。一位74岁女性患者，患有2型糖尿病和血脂异常，最初表现为短暂性局灶性神经功能缺损，随后出现左侧顶叶cSAH以及累及左侧顶叶、颞叶和半卵圆中心区域的多发急性梗死，因此开始使用阿司匹林和利伐沙班治疗。此后数年，她逐渐出现认知功能下降。缺血事件发生三年后，她在右侧额颞顶区域经历了脑叶ICH，随后又遭受了另一次缺血性卒中，促使开始使用西洛他唑治疗。此病例说明了CAA中缺血性和出血性病理的共存。复发性脑叶ICH是CAA的特征性表现；然而，缺血事件也可能在病程中发生，并可能对预后产生不利影响。关于抗血栓治疗缺乏明确指导，进一步使管理复杂化。在此背景下，选择西洛他唑是因为其在高出血风险患者中的良好安全性。这种治疗方法凸显了在CAA中实施个体化治疗策略的重要性。
引言
脑淀粉样血管病(CAA)的特征是β-淀粉样蛋白在皮质和软脑膜血管壁沉积，通常表现为脑出血[1]。根据波士顿标准(Boston Criteria)，CAA被分为四类：确诊CAA、病理支持的可能CAA、可能CAA和疑似CAA[2]。最近更新的波士顿标准(2.0版)已纳入新兴的CAA MRI标志物，这些标志物分为特征性出血性MRI生物标志物，包括脑叶微出血、脑叶脑出血(ICHs)、皮质浅表铁沉积症(cSS)和脑凸面蛛网膜下腔出血(cSAH)，以及非出血性白质标志物，包括半卵圆中心可见的血管周围间隙和白质高信号多点模式[3]。
尽管CAA通常表现为ICH，但在没有心血管危险因素的情况下，CAA中已观察到出血性和缺血性病变的共存[4]。CAA中的血管反应性受损会导致缺血性损伤，这是由于灌注和代谢需求之间的不匹配[4]。推测为血管起源的白质高信号，在后皮质区域尤为明显，在CAA患者中已被证明更为严重。这些高信号的病理检查已证明其缺血性起源，因此白质高信号体积的增加与较低的脑灌注相关[4]。
CAA中同时发生缺血性卒中和ICH带来了管理挑战。迄今为止，关于CAA患者在缺血性卒中后使用抗凝剂或抗血栓药物的治疗共识尚未建立。必须仔细权衡无抗血栓治疗的缺血性卒中风险与抗血栓治疗相关的ICH风险[5]。在本文中，我们报告了一例74岁CAA患者的病例，该患者表现为脑叶ICH和随后的缺血性卒中。
本文曾部分作为海报展示于2026年4月18-22日在美国伊利诺伊州芝加哥举行的2026年美国神经病学学会(AAN)年会。
病例介绍
一位已知患有2型糖尿病和血脂异常的74岁女性患者，三年前曾出现反复的言语不清和右侧面部下垂，持续一至两分钟，但当时未立即进行影像学检查。同年，她出现了左侧顶叶cSAH（图1）。
在确诊cSAH一个月后，她再次出现言语不清症状，美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分为2分，表现为右侧鼻唇沟变浅和轻度构音障碍，这些都是短暂性局灶性神经发作(TFNEs)[6]。她开始接受每日一次100毫克阿司匹林和每日一次10毫克利伐沙班治疗，但适应症不明。在此期间，她逐渐出现记忆力减退，反复提问并在熟悉的地方迷路，但言语流畅且能够理解他人。她能够完成日常生活活动和工具性日常生活活动，但已无法处理金钱或管理她的生意。她开始接受每日一次4.6毫克利斯的明贴片治疗，认知功能障碍有所改善。
2025年5月，患者出现左侧无力、言语不清和左侧面部下垂，无头痛或呕吐。神经学检查显示眼睑失用、左侧同向偏盲、左侧中枢性面瘫、严重构音障碍、左侧偏瘫以及左侧Babinski征阳性。在"脑卒中急救"期间进行的MRI显示右侧额颞顶区域出血，伴有大脑镰下疝和脑室内延伸（图2）。
患者接受了右侧额叶开颅术和血肿清除，组织活检证实为CAA（图3）。
在同一次住院期间，患者在左侧顶枕叶区域出现了急性梗死（图4A）。
卒中后第2天，患者开始接受每日两次50毫克西洛他唑治疗，出院时剂量增加至每日两次100毫克。开始西洛他唑治疗28天后进行的CT复查显示，左侧顶枕叶区域先前发现的急性梗死未出现新的出血或出血性转化（图4B）。出院后7天，她出现向右凝视偏好，伴有向右扭转头部，持续不到五分钟。开始使用每日两次500毫克左乙拉西坦进行癫痫预防，随后剂量增加至每日两次1克，未再发生癫痫。在ICH事件发生三个月后的随访中，患者状况良好，无新的神经症状或癫痫发作。她已开始每周两次的物理治疗。
讨论
病理支持的可能CAA需要具备自发性ICH、TFNEs、cSAH或认知障碍/痴呆的临床病史，同时在没有其他诊断性病变的情况下，通过清除血肿或皮质活检获得的组织学诊断[3]。本报告中的患者根据β-淀粉样蛋白皮质活检阳性以及脑叶出血、cSAH、cSS和认知障碍的临床表现，符合病理支持的可能CAA的波士顿标准。
该患者在同一次住院期间还在左侧顶枕区域出现了缺血性卒中。2019年曾报道过一例类似病例，患者表现为同时发生的ICH和缺血性卒中[7]。尽管cSAH和ICH在CAA中的关联最强，但在CAA诊断后，缺血性卒中和ICH的绝对风险相似[8]。在cSS患者中，已观察到缺血性和出血性卒中的频率增加[9]。同样，在因CAA导致cSAH的患者中，绝对事件率为每年每患者5.1%，缺血性卒中的中位时间为1.3年[9]。血管中的淀粉样蛋白沉积被认为会导致内皮功能障碍和血管壁增厚，从而导致低灌注。此外，研究表明CAA患者平均血流速度降低，这与更大的白质高信号体积相关[10]。
在已发生ICH和缺血性卒中的CAA患者中启动抗血栓药物治疗带来了管理挑战。在cSS患者中，单一抗血小板或抗凝治疗与脑血管事件风险增加无关[9]。一项观察性研究发现，阿司匹林降低了缺血性卒中风险，且不增加ICH发生率[11]。REstart或STop抗血栓药物随机试验(RESTART)显示，重新开始抗血小板治疗似乎可以减少ICH，尽管该研究仅纳入了少数可能CAA患者[12,13]。我们的患者开始使用西洛他唑治疗。对"亚洲高脑出血风险缺血性卒中患者心血管事件预防"(PICASSO)试验的亚组分析比较了阿司匹林和西洛他唑在缺血性卒中和高脑出血风险患者中的效果，发现与阿司匹林组相比，西洛他唑组在多发微出血患者中出血性卒中发生率更低（1例对13例事件；风险比，0.08（95%CI：0.01-0.61）；P=0.01）。此外，西洛他唑降低了轻度至中度白质高信号患者的任何卒中发生率[14]。证据还表明，西洛他唑对阿尔茨海默病患者的认知能力下降具有保护作用[15]。
结论
CAA是脑叶ICH的重要原因；然而，它也可能表现为缺血性卒中，我们患者中缺血性和出血性事件的同时发生凸显了CAA的广泛临床谱。CAA的管理面临重大挑战。必须仔细权衡再出血的风险与抗血栓治疗在减轻缺血事件方面的潜在益处。在此病例中，西洛他唑的使用为高出血风险的CAA患者提供了一种实用的治疗选择。此病例强调了个体化治疗方法、严密监测以及进一步研究的重要性，以指导对同时表现为缺血性和出血性卒中的CAA患者的循证管理。
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