摘要
脑淀粉样血管病（CAA）是老年患者中常见的小血管疾病，涉及淀粉样β蛋白沉积，可导致类似短暂性脑缺血发作（TIA）的短暂性局灶性神经症状、自发性脑叶出血以及认知障碍。诊断有助于指导降压等干预措施以降低未来出血风险，同时便于对需要抗血栓治疗的高血栓风险患者进行决策。通过示例病例，我们探讨了CAA可能呈现的多种方式、适当的检查方法以及管理策略。
引言
脑淀粉样血管病（CAA）定义为淀粉样β蛋白沉积于大脑皮层和软脑膜小血管壁中。这可使血管壁脆性增加，增加后续破裂和出血的风险。浅表、周边分布的脑叶出血（ICH）是其关键临床特征，常见于伴有认知障碍的虚弱老年患者，死亡率和致残率高，复发率为7.4% [1,2]。相比之下，基底节区的深部脑出血则源于潜在的动脉粥样硬化和脑小血管疾病。出血可发生于脑表面起伏的蛛网膜下腔（凸面），即凸面蛛网膜下腔出血。这种出血可演变为皮质表面含铁血黄素沉积（cSS），即淀粉样变血管导致的蛛网膜下腔出血后在脑沟内沉积含铁血黄素，可通过磁敏感加权MRI（SWI）检测到。CAA最常见于枕叶，其次为额叶、颞叶和顶叶。临床表现范围广泛，从无症状性出血、进行性认知衰退、短暂性局灶性神经事件，到头痛、癫痫发作、明显偏瘫，严重时可出现大叶性出血、脑积水、昏迷和死亡。影像学检查需进行带有SWI序列的MRI，因为标准CT在出血间歇期可能显示正常，且可能无法检测到凸面蛛网膜下腔出血或皮质含铁血黄素沉积。
病例报告
病例1
一名73岁男性因三次左侧面部、手臂和腿部沉重感、麻木伴刺痛和游走性症状（持续2-3分钟）入院。他有高血压和高胆固醇血症病史，起初被认为这些是反复发作的短暂性脑缺血发作（TIA）。其血压为130/80 mmHg。脑CT显示存在右侧额叶凸面蛛网膜下腔出血，并通过带有磁敏感加权成像的MRI证实，显示多处皮质含铁血黄素沉积和大叶性微出血，符合CAA（图1）。鉴别诊断包括TIA、局灶性癫痫发作、先兆偏头痛以及短暂性局灶性神经症状（TFNE）。症状持续时间短。TIA通常持续不足一小时，偏头痛先兆10-30分钟，局灶性癫痫发作最多5分钟，TFNE持续2-3分钟。癫痫和偏头痛往往以阳性症状开始，如闪光、锯齿形线条、手臂或腿部疼痛、感觉异常或肢体抽搐，而TIA和TFNE则导致阴性症状，如肢体无力（如本例所示）。TIA的症状在数秒内移动，而TFNE的扩散则发生在数分钟内 [3]。右额叶凸面蛛网膜下腔出血（cSAH）和皮质表面含铁血黄素沉积，加上SWI上的多处大叶性微出血，是可能CAA的特征，并与TFNE密切相关 [4]。
病例2
一名77岁女性，近期因深静脉血栓停用阿哌沙班，于2019年因重度右侧无力和言语障碍就诊于急诊科，NIHSS评分为18，既往改良Rankin量表（mRS）评分为0。血压为195/85 mmHg。脑CT显示左侧颞叶血肿，呈大叶分布，不同时期的血液，无占位效应（图2）。初始治疗重点在于静脉使用拉贝洛尔降低血压。在接下来的24小时内，她变得嗜睡并陷入昏迷，随后接受了血肿清除术。经过一段康复期后，她带着失语症和右侧无力、必需的设备和护理包返回家中，出院目标血压为130/80 mmHg。不幸的是，她于2024年再次入院，因出现重度左侧无力而倒地。这次检查发现右侧额颞叶出血，伴有周围水肿（图3）。开始了姑息治疗，当天晚些时候她去世。这种反复脑叶出血、多发微出血和皮质表面含铁血黄素沉积的模式符合波士顿v2.0标准对散发性脑淀粉样血管病的诊断，且复发风险较高。
讨论
CAA的临床谱
短暂性局灶性神经症状（TFNE）
第一个病例展示了由于近期CAA相关出血引发的异常电活动或皮质扩散性抑制导致的短暂性局灶性神经症状（TFNE）或“淀粉样发作”。在一项研究中，TFNE是CAA仅次于脑内出血的第二常见临床表现 [5]。症状可以是阳性的，表现为短暂的嘴或手部感觉异常，可能扩散至身体其他部位，也可以是阴性的，包括局灶性运动无力和言语障碍；部分患者经历类似偏头痛的先兆，如闪烁、闪光和锯齿形线条，或其他视觉障碍如复视或短暂性视力丧失。此外，70%的患者有反复发作，通常是刻板型的（与最初表现相似），并在30分钟内缓解 [5]。检查包括病史、体格检查和血液检查，以及脑CT以评估凸面蛛网膜下腔出血，以及带有磁敏感加权成像的MRI以检测皮质表面含铁血黄素沉积（cSS）和微出血。CT或MR血管造影用于排除远端血管畸形或动脉瘤 [6,7]。管理包括考虑将血压降至<130/80 mmHg以预防潜在出血进展；在发生凸面蛛网膜下腔出血时暂停抗血栓药物，然后根据持续的抗血栓指征重新开始使用，并限制为单一抗血小板药物 [3,6]。尽管缺乏试验证据，抗惊厥药物如拉莫三嗪或左乙拉西坦，或用于偏头痛的药物如托吡酯，常显示一定益处，且可向患者保证症状通常在数天至数周内消退，不代表潜在出血 [5,6]。
CAA中的急性ICH管理
急性出血治疗的主旨是在入院一小时内心脏骤停前将血压降至<140/90 mmHg（适用于发病六小时内就诊的患者）。静脉使用拉贝洛尔、肼屈嗪和乐卡地平目前### 摘要
脑淀粉样血管病（CAA）是老年患者中常见的小血管疾病，涉及淀粉样β蛋白沉积，可导致类似短暂性脑缺血发作（TIA）的短暂性局灶性神经症状、自发性脑叶出血以及认知障碍。诊断有助于指导降压等干预措施以降低未来出血风险，同时便于对需要抗血栓治疗的高血栓风险患者进行决策。通过示例病例，我们探讨了CAA可能呈现的多种方式、适当的检查方法以及管理策略。
引言
脑淀粉样血管病（CAA）定义为淀粉样β蛋白沉积于大脑皮层和软脑膜小血管壁中。这可使血管壁脆性增加，增加后续破裂和出血的风险。浅表、周边分布的脑叶出血（ICH）是其关键临床特征，常见于伴有认知障碍的虚弱老年患者，死亡率和致残率高，复发率为7.4% [1,2]。相比之下，基底节区的深部脑出血则源于潜在的动脉粥样硬化和脑小血管疾病。出血可发生于脑表面起伏的蛛网膜下腔（凸面），即凸面蛛网膜下腔出血。这种出血可演变为皮质表面含铁血黄素沉积（cSS），即淀粉样变血管导致的蛛网膜下腔出血后在脑沟内沉积含铁血黄素，可通过磁敏感加权MRI（SWI）检测到。CAA最常见于枕叶，其次为额叶、颞叶和顶叶。临床表现范围广泛，从无症状性出血、进行性认知衰退、短暂性局灶性神经事件，到头痛、癫痫发作、明显偏瘫，严重时可出现大叶性出血、脑积水、昏迷和死亡。影像学检查需进行带有SWI序列的MRI，因为标准CT在出血间歇期可能显示正常，且可能无法检测到凸面蛛网膜下腔出血或皮质含铁血黄素沉积。
病例报告
病例1
一名73岁男性因三次左侧面部、手臂和腿部沉重感、麻木伴刺痛和游走性症状（持续2-3分钟）入院。他有高血压和高胆固醇血症病史，起初被认为这些是反复发作的短暂性脑缺血发作（TIA）。其血压为130/80 mmHg。脑CT显示存在右侧额叶凸面蛛网膜下腔出血，并通过带有磁敏感加权成像的MRI证实，显示多处皮质含铁血黄素沉积和大叶性微出血，符合CAA（图1）。鉴别诊断包括TIA、局灶性癫痫发作、先兆偏头痛以及短暂性局灶性神经症状（TFNE）。症状持续时间短。TIA通常持续不足一小时，偏头痛先兆10-30分钟，局灶性癫痫发作最多5分钟，TFNE持续2-3分钟。癫痫和偏头痛往往以阳性症状开始，如闪光、锯齿形线条、手臂或腿部疼痛、感觉异常或肢体抽搐，而TIA和TFNE则导致阴性症状，如肢体无力（如本例所示）。TIA的症状在数秒内移动，而TFNE的扩散则发生在数分钟内 [3]。右额叶凸面蛛网膜下腔出血（cSAH）和皮质表面含铁血黄素沉积，加上SWI上的多处大叶性微出血，是可能CAA的特征，并与TFNE密切相关 [4]。
病例2
一名77岁女性，近期因深静脉血栓停用阿哌沙班，于2019年因重度右侧无力和言语障碍就诊于急诊科，NIHSS评分为18，既往改良Rankin量表（mRS）评分为0。血压为195/85 mmHg。脑CT显示左侧颞叶血肿，呈大叶分布，不同时期的血液，无占位效应（图2）。初始治疗重点在于静脉使用拉贝洛尔降低血压。在接下来的24小时内，她变得嗜睡并陷入昏迷，随后接受了血肿清除术。经过一段康复期后，她带着失语症和右侧无力、必需的设备和护理包返回家中，出院目标血压为130/80 mmHg。不幸的是，她于2024年再次入院，因出现重度左侧无力而倒地。这次检查发现右侧额颞叶出血，伴有周围水肿（图3）。开始了姑息治疗，当天晚些时候她去世。这种反复脑叶出血、多发微出血和皮质表面含铁血黄素沉积的模式符合波士顿v2.0标准对散发性脑淀粉样血管病的诊断，且复发风险较高。
讨论
CAA的临床谱
短暂性局灶性神经症状（TFNE）
第一个病例展示了由于近期CAA相关出血引发的异常电活动或皮质扩散性抑制导致的短暂性局灶性神经症状（TFNE）或“淀粉样发作”。在一项研究中，TFNE是CAA仅次于脑内出血的第二常见临床表现 [5]。症状可以是阳性的，表现为短暂的嘴或手部感觉异常，可能扩散至身体其他部位，也可以是阴性的，包括局灶性运动无力和言语障碍；部分患者经历类似偏头痛的先兆，如闪烁、闪光和锯齿形线条，或其他视觉障碍如复视或短暂性视力丧失。此外，70%的患者有反复发作，通常是刻板型的（与最初表现相似），并在30分钟内缓解 [5]。检查包括病史、体格检查和血液检查，以及脑CT以评估凸面蛛网膜下腔出血，以及带有磁敏感加权成像的MRI以检测皮质表面含铁血黄素沉积（cSS）和微出血。CT或MR血管造影用于排除远端血管畸形或动脉瘤 [6,7]。管理包括考虑将血压降至<130/80 mmHg以预防潜在出血进展；在发生凸面蛛网膜下腔出血时暂停抗血栓药物，然后根据持续的抗血栓指征重新开始使用，并限制为单一抗血小板药物 [3,6]。尽管缺乏试验证据，抗惊厥药物如拉莫三嗪或左乙拉西坦，或用于偏头痛的药物如托吡酯，常显示一定益处，且可向患者保证症状通常在数天至数周内消退，不代表潜在出血 [5,6]。
CAA中的急性ICH管理
急性出血治疗的主旨是对于发病六小时内就诊的患者，在入院一小时内紧急将血压降至<140/90 mmHg。静脉使用拉贝洛尔、肼屈嗪和乐卡地平目前优于硝酸甘油（GTN），因为最近一项院前试验提示使用硝酸甘油可能增加死亡率 [8]。如果发生如本病例中的血肿清除术，获取组织样本进行组织病理学分析有助于确诊。
复发风险
在脑淀粉样血管病中，出血复发风险为每年7.4%-10%，风险增加因素包括凸面蛛网膜下腔出血、皮质表面含铁血黄素沉积、既往脑叶出血以及半卵圆中心血管周围间隙严重程度 [1,9]。TFNE患者的风险也很高，一项欧洲研究表明，14个月后复发脑出血的比例高达50% [6]。病例2突显了在需要抗凝治疗的情况下，管理出血复发风险增加的挑战性。替代治疗选择包括左心耳封堵术、下腔静脉滤器植入以及较短时间的抗凝治疗 [4]。
长期血管危险因素管理
已证明使用培哚普利严格控制血压可减少脑出血复发 [10]，并建议将目标值降至120/80 mmHg [4]。仅在既往已知存在动脉闭塞性疾病的情况下，才应考虑使用单一抗血小板药物（如阿司匹林）进行治疗 [11]。国际CAA协会和世界卒中组织最近发布了一份关于管理CAA患者合并症以降低未来出血风险的联合科学声明 [4]。这些内容在表1中概述。
表1：降低脑出血风险的管理CAA合并症建议
建议管理心血管危险因素
- 高血压：目标值≤ 130/80 mmHg，部分指南建议≤ 120/80 mmHg
- 高血糖：维持血糖正常
- 高脂血症：按指南使用他汀类药物
- 抗血小板药：仅在已确立的适应症中使用，且仅用单一药物，例如缺血性卒中、心肌梗死、外周血管疾病
- 抑郁：避免使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，因为它们可能增加出血风险
- NSAIDs：避免使用非甾体抗炎药，因为会增加脑出血风险
- 酒精：将酒精限制在每天少于两杯，因为已证明酒精会增加血压和出血风险
对于需要抗凝治疗的患者
- 非瓣膜性房颤：考虑左心耳封堵术作为替代方案
- 深静脉血栓：考虑下腔静脉滤器或短期抗凝治疗
- 肺栓塞：根据严重程度考虑短期抗凝治疗
没有抗凝治疗的替代方案
- 新发左心室血栓：短间隔影像检查以早期停止抗凝治疗
- 机械瓣膜：对于高风险金属瓣膜（之前的瓣膜相关卒中），考虑使用华法林；对于无额外风险因素且出现脑叶出血的主动脉机械瓣膜患者，考虑抗血小板治疗
- 酌情考虑使用生物瓣膜进行瓣膜置换
- 抗磷脂抗体综合征：无长期抗凝治疗的替代方案
静脉溶栓
- 在决定是否对脑淀粉样血管病患者进行静脉溶栓时，应格外谨慎
- 如果适用，血管内治疗是优选方案
- 临床医生可在无既往脑出血的CAA患者中考虑静脉溶栓，但既往有CAA相关脑出血的患者发生出血并发症的风险增加
[4,12-16]
结论
这些临床病例展示了CAA患者在神经内科或普通内科门诊以疑似癫痫发作、遗忘发作或晕厥前兆就诊，或在急诊科表现为明显的脑叶出血时所呈现的多样且通常具有挑战性的方式。这些病例说明了CAA相关的TFNE和复发脑叶出血如何与当前强调严格血压控制和谨慎使用抗血栓治疗的建议相符合，但需要制定以患者为中心的个体化管理计划，尤其是在存在极高血栓风险的情况下。超出这些病例范围的、基于指南的更广泛考虑因素包括对溶栓、机械心脏瓣膜和三阳性抗磷脂抗体综合征的详细讨论。
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